主任查房:新生儿肺炎诊疗 4 问答

2017-04-03 10:40 来源:丁香园 作者:高翔羽
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新生儿宫内感染性肺炎是新生儿的常见疾病,由吸入污染的羊水或血行传播至肺而发病,主要病原体为孕母体内病毒、孕母阴道或羊水内的细菌、真菌、支原体、衣原体等。临床表现差异大,多生后 24h 内发病,是新生儿死亡的重要原因之一。

实习医师汇报病历:

患儿,女,6 小时。因「气促、呻吟 6 小时」入院。第 2 胎第 2 产,胎龄 39 周,其母胎膜早破 2 天伴低热,6h 前自娩,羊水尚清,出生体重 3600g ,Apgar 评分 1 分钟 5 分,5 分钟 9 分。复苏后一直气促、呻吟、吐沫、口周青紫,无明显进行性加重或减轻,不发热,故转我院。查体:体温 37℃,反应差,呻吟、吐沫、口周青紫,呼吸急促,70 次/分,吸气见三凹征,两肺闻及少许粗湿罗音,心脏未闻及异常。腹部柔软,肝脾肋下未及。原始反射减弱。

初步诊断:新生儿宫内感染性肺炎。

辅助检查:其母查血常规、血培养、产道分泌物培养,患儿查血培养、耳道分泌物培养、胃液培养,头罩吸氧 (吸入氧浓度 40%) 后查血气分析 (出生 3~24h 正常值):pH 7.28 (7.30)、PCO58 mmHg (33.6~38.3)、PO2 72 mmHg (54~95)、BE -6.3 mmol/L (-9.8~0.3);生化无明显异常;TORCH 阴性;血常规 (出生 12h 正常值):白细胞 18.6×109/L (13.5~31.0),中性粒细胞 10.4×109/L (9.0~18.0),血小板 189×109/L;胸片:两肺纹理增多,肺实质未见浸润。

初步处理:经皮测脉氧饱和度 80%,给予头罩吸氧,静脉给予青霉素 5 万 U/kg q8h + 头孢噻肟 50 mg/kg q12h。密切监护、适当支持。

主任向实习医师的 2 大提问 :

1. 问:新生儿宫内感染性肺炎临床特点有哪些?与婴幼儿肺炎相比,哪一点较为特殊?

答:本病由吸入污染的羊水或血行传播至肺而发病。主要病原体为孕母体内病毒、孕母阴道/羊水内的细菌、真菌、支原体、衣原体等。

临床表现差异大,多生后 24h 内发病,出生时常有窒息史,复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难,体温不稳定,反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿啰音。严重者出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。血行感染者常缺乏肺部体征,表现为黄疸、肝脾大和脑膜炎等多系统受累。周围血象白细胞多正常,也可减少或增加。X 线胸片出生后第 1 天可无改变,后常为间质性肺炎改变,细菌性肺炎则为支气管肺炎表现。

与婴幼儿肺炎相比,较为特殊的一点是:肺部体征可不明显,常听不到中小水泡音。

2. 问:新生儿呼吸衰竭的诊断标准?

答:诊断标准尚未统一。临床包括:三凹征、呻吟、中心性发绀、难治性的呼吸暂停、活动减少和呼吸率 >60 次/分。

实验室指标包括:

  • PaCO2>60 mmHg;

  • FiO2 为 100% 时 PaO2<60 mmHg 或氧饱和度 <80%;

  • 动脉血 pH<7.25。

主任向住院医师、主治医师的 2 大提问:

1. 问:新生儿机械通气的适应症?

答:(1)相对指征:符合下列任 1 项者可作为机械通气的相对指征:

  • 频繁、间歇性的呼吸暂停,药物干预无效;

  • 血气分析急剧恶化、机械通气估计难于避免,可考虑早期应用;

  • 患儿呼吸困难,为了减轻患儿的呼吸做功负担;

  • RDS 需要用肺表面活性物质治疗时。

(2)绝对指征:符合下列任 1 项者可作为机械通气的绝对指征:

  • 长时间的呼吸暂停;

  • PaO2<50~60 mmHg 而 FiO2 已 >60%~70% (不适合于发绀型先天性心脏病);

  • PaCO2>60 mmHg,伴持续酸中毒 (pH<7.20~7.25);

  • 全身麻醉患儿。

2. 问:呼吸机相关性肺炎的诊断标准?

答:Medun 提出的诊断标准:

  • 患者机械通气 48h 后发生肺部炎症;

  • 体温 >37.5℃,呼吸道吸出脓性分泌物,肺部可闻及湿罗音,外周血象白细胞增多;

  • 胸部 X 线片检查示肺部有浸润阴影;

  • 支气管分泌物培养出病原菌;

  • 对考虑肺部已经存在感染者,上机前和上机后 48h 分别行痰培养,如病原菌不同可考虑呼吸机相关性肺炎的诊断。

主任总结:

1. 入院诊断:同意诊断为「新生儿宫内感染性肺炎」。

2. 诊断依据:其母胎膜早破 2 天伴低热,患儿出生时有窒息史,复苏后一直气促、呻吟、吐沫、口周青紫。呼吸急促,70 次/分,吸气三凹征,两肺闻及少许粗湿罗音。经皮测脉氧饱和度 80%,头罩吸氧后查血气分析轻度呼酸。

3. 鉴别诊断:

(1)湿肺 (wet lung):也称新生儿暂时性呼吸增快 (transient tachypnea of newborn,TTN)。多见于足月儿,自限性疾病。系肺淋巴或 (和) 静脉吸收肺液功能暂时低下,使其积留于淋巴管、静脉、间质、叶间胸膜和肺泡等处,影响气体交换。生后数小时内出现呼吸增快 (>60~80 次/分),吃奶佳、哭声响亮及反应好,重者有发绀、呻吟等。听诊呼吸音减低,可闻及湿啰音。X 线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影,常见毛发线 (叶间积液)。对症治疗,2~3 天症状缓解消失。

该患儿不首先考虑本病是因为:临床表现偏重,X 线胸片未见肺间质、肺泡、叶间胸膜和胸膜腔等积液征。需继续密切监测临床表现、血常规、胸片等变化进一步明确。如果出生 24h 后,临床表现无明显好转,血白细胞及中性粒细胞偏高,胸片加重,才能排除本病。

(2)B 组链球菌肺炎 (group B streptococcal pneumonia,GBS 肺炎):由 B 组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎。新生儿 GBS 肺炎临床表现重且进展迅速,肺内病变广泛、严重,其呼吸困难及 X 线胸片呈进行性加重,与患儿不符,有待于监测病情及实验室指标的变化、母亲及患儿的各种体液培养结果进一步明确。

4. 治疗:

与其他年龄组不同的是,新生儿肺炎,首先强调的是呼吸道管理:雾化吸入,体位引流,定期翻身、拍背,及时吸净口鼻分泌物,保持呼吸道通畅。其次,是适当的供氧。第三,是抗感染的问题。第四,是恰当的支持。

患儿无「胎儿宫内发育迟缓、先天性畸形及婴儿出生后肝、脾肿大、黄疸、贫血、血小板减少、神经系统受损等多器官损害」等宫内病毒感染综合征的表现,查 TORCH 阴性,不首先考虑宫内病毒感染。

孕母胎膜早破 24h以上,羊水污染发生率高达 50%~80%。首先考虑吸入污染羊水,细菌感染可能。

同意选用「静脉给予青霉素 5 万 U/kg q8 h + 头孢噻肟 50 mg/kg q12h」治疗。根据临床表现、实验室指标变化及培养结果,及时停用或调整用药。肺炎的胸片改变较临床病变本身存在滞后,在足疗程抗生素治疗后,即使胸片仍有斑片影,仍可考虑停药。

本文作者:东南大学附属徐州医院 高翔羽 

编辑: 周萌萌

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