美国布莱根妇女医院血液科的 Maureen M. Achebe 等教授就妊娠期贫血的诊断、治疗以及发病原因进行了讨论与总结，文章发表在近期出版的 Blood 杂志上。
妊娠期贫血的定义
世界卫生组织（WTO）标准：孕妇外周血血红蛋白＜110 g/L 或血细胞比容＜33%，其中血红蛋白＜70 g/L 为重度贫血，血红蛋白＜40 g/L 为极重度贫血。
美国疾病预防控制中心（CDC）标准：妊娠早期和晚期，孕妇外周血血红蛋白＜110 g/L 或血细胞比容＜33%；或妊娠中期，血细胞比容＜32%。
| 我国 2014 年指南中指出，妊娠合并贫血是指妊娠期 Hb 浓度小于 110 g/L，铁缺乏指血清铁蛋白浓度小于 20ug/L，妊娠期缺铁性贫血是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb 浓度小于 110 g/L。 |
妊娠期缺铁性贫血
1. 孕期铁需求
CDC 建议所有孕妇在初次产检前，每日摄入铁 30 mg。WTO 建议所有孕妇每日摄入铁 60 mg。英国指南不建议妊娠期常规补充任何形式的铁剂。
| 我国妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南指出，妊娠中晚期需要每日摄入铁元素 30 mg。 |
2. 缺铁性贫血的实验室诊断指标
（1）血红蛋白（Hb）
由于妊娠期「生理性贫血」，外周血血红蛋白水平会逐渐降低，到孕 24～32 周时达到最低水平。波动性过大，不适合单独作为评估体内铁是否缺乏的指标。
（2）铁蛋白
铁蛋白可反映体内储存铁状况。妊娠期铁蛋白水平逐渐下降，在孕 35～38 周达到最低值，在分娩前的那个月增加。相比于血清铁、转铁蛋白饱和度和红细胞原卟啉值，铁蛋白诊断缺铁性贫血的敏感性和特异性更高。
| 我国指南认为，「血清铁蛋白<20 μg/L 时应考虑缺铁性贫血。血清铁蛋白<30 μg/L 提示铁耗尽的早期，需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测 C- 反应蛋白以鉴别诊断。」 |
（3）平均红细胞体积（MCV）
孕期「生理性贫血」会刺激红细胞生成，引起生理性 MCV 升高。MCV＜80fL 时，诊断缺铁性贫血敏感性高，但特异性很差。因此，MCV 不是评估妊娠期铁缺乏的可靠指标。
（4）血清铁、转铁蛋白和转铁蛋白饱和度
血清铁来源包括来自巨噬细胞内铁的再循环和饮食，昼夜水平不同，早升晚降。总铁结合能力（TIBC）可反映铁转运蛋白水平，但易受疾病的影响，妊娠期可升高。血浆转铁蛋白饱和度易受感染和营养等因素影响。因此，都不事宜作为铁储存指标。
（5）可溶性运铁蛋白受体（sTfR）
铁缺乏时，转铁蛋白受体和可溶性转铁蛋白受体（sTfR）合成增加。sTfR 浓度不受炎症影响。研究显示 sTfR 诊断缺铁性贫血灵敏度为 86%，特异性为 75%。但具体阈值并未标准化，因此并未用于缺铁性贫血的常规诊断。
（6）铁调素
铁调素是一种调节体内铁平衡的肽类激素，随着妊娠进展而减少，在妊娠晚期达到最低值。研究发现，母体铁调素水平在一定程度上会决定胎儿的铁生物利用率。目前正在评估铁调素是否能作为妊娠期缺铁性贫血的指标。
总之，Hb、转铁蛋白饱和度和铁蛋白水平足以评估大多数孕妇是否缺铁。
孕早期（前 12 周）发现缺铁性贫血且可耐受口服铁剂，推荐口服铁剂治疗。随访 2 周（孕 13 周后）评估口服铁剂效用，并决定是否需要行注射铁剂治疗。孕 13 周后，一般推荐行注射铁剂治疗。FDA 并没有明确限制孕早期注射铁剂的使用。 我国指南建议，「铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主。重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待 Hb 达到 70 g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。治疗至 Hb 恢复正常后，应继续口服铁剂 3～6 个月或至产后 3 个月」。 |
叶酸和维生素 B12 缺乏性贫血
叶酸和维生素 B12 参与四氢叶酸代谢，是 DNA 合成的必需元素。营养不良、肠道吸收不良和胎儿叶酸需求增多会导致母体叶酸缺乏。维生素 B12 主要存在于动物蛋白中，萎缩性胃炎、质子泵抑制剂和吸收不良的患者，维生素 B12 常常缺乏。
1. 实验室检测指标
妊娠期血清全反钴氨素不会降低，是可靠的指标，但目前临床并没有使用。叶酸浓度< 2ng / mL 是诊断叶酸缺乏的临界阈值，>4ng / mL 可排除叶酸缺乏。
3. 案例
（1）案例陈述
28 岁女性，G2P1，孕 29 周时出现慢性疲劳、呼吸困难和心悸等症状。血常规示：Hb 9.1 g/ dL，Hct 28.0%，MCV 83fL，血小板 192x109/ L。一年前行 R-Y 胃旁路术，并伴发持续性恶心症状。
（2）诊断与治疗
进一步检查示：血清铁 25 mg / Dl，TIBC 395 mg / Dl，铁蛋白 4 mg / Dl，叶酸 21.5ng / Ml, 维生素 B12 113 pg / Ml。因此，确诊为维生素 B12 和铁缺乏性贫血。
患者有过减肥手术，因此具有维生素 B12（和铁）缺乏的风险。妊娠期和产后，患者每 4 周接受一次 1000 mcg 维生素 B12 肌肉注射治疗，并建议维生素 B12 终身替代治疗。
FDA 建议强化叶酸，因为神经管在妊娠的第 26 天左右关闭，而这时候多数妇女还不知道自己怀孕了。 WHO 建议从孕早期至产后 3 个月每日补充 400 ug 叶酸。美国公共卫生服务部和 CDC 建议所有育龄期（15～45 岁）女性补充叶酸，防止脊柱裂和无脑儿出生风险。 大多数产前维生素包含 1 mg 的叶酸，足以满足怀孕需求。建议叶酸需求更高（多胎妊娠、溶血性疾病和叶酸代谢紊乱）和 NTD 高风险（NTD 个人及家族史、孕前糖尿病史和用丙戊酸或卡马西平治疗癫痫）的女性每日补充 5 mg 叶酸。 尽管业内长期一直提倡孕期补充叶酸，但在 Khoshnood 的调查研究中，1991 年到 2011 年新生儿神经管发育缺陷（NTD）的患病率没有变化。欧洲并没有强制性补充叶酸，其 NTD 的患病率也未上升。 人体内储存有相对大量的维生素 B12，因此孕期维生素 B12 缺乏并不常见。但有减肥手术史的孕妇，维生素 B12 缺乏的风险增加。WHO 和美国国立卫生研究院推荐的维生素 B12 的摄入量，孕妇高于非孕妇（每日 2.6 mg 和 2.4 mg）。当每日口服维生素 B12 1000ug 时，应监测血清水平以确保补充充分。 |
妊娠期输血
法国最近出版的指南建议产后出血应当输血，以维持 Hb 浓度 8 g / dL 的水平。最新的 AABB（美国血库协会前称）输血指南建议，成人患者住院治疗时输血 Hb 的阈值为 70 g / L。但在产科，这一阈值的证据基础是有限的。
参考文献
（1）中华医学会围产医学分会, 妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南. 中华围产医学杂志, 2014(7): 第 451-454 页.
