妊娠期糖尿病与糖尿病合并妊娠:管理有哪些不同?

2017-02-04 07:05 来源:丁香园 作者:王建华
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糖尿病孕妇分两种情况:一种是妊娠前已有糖尿病,又称「糖尿病合并妊娠」;另一种是妊娠前糖代谢正常,妊娠后才出现的糖尿病,又称「妊娠期糖尿病(GDM)」。据统计,在所有糖尿病孕妇中,80% 以上为「妊娠期糖尿病(GDM)」,而「糖尿病合并妊娠」不足 20%。

无论是「糖尿病合并妊娠」还是「妊娠期糖尿病(GDM)」都属于高危妊娠,患者一旦病情控制不好,不但会影响胎儿生长发育,导致多种围生期不良结局(如巨大儿、早产儿、新生儿低血糖、剖宫产率增高等),甚至还会严重影响母婴的远期健康。

「糖尿病合并妊娠」和「妊娠期糖尿病」从字面上似乎相差不大,其实两者在糖尿病病程、诊断标准、临床处置及预后上均有较大差异,下面,我们就从以上几个方面做一番比较:

「糖尿病合并妊娠」和「妊娠期糖尿病」不同点

1. 血糖升高的时机不同

「糖尿病合并妊娠」是指妇女在怀孕之前糖尿病就已经存在,患者可能孕前已经确诊,也可能孕前未被发现;而「妊娠期糖尿病(GDM)」是指怀孕前糖代谢完全正常,怀孕后才出现的糖尿病。

2. 诊断标准不一样

「糖尿病合并妊娠」,即「孕前糖尿病」,其诊断标准与普通糖尿病人完全相同。临床上,有些孕妇妊娠前从未化验过血糖,但在妊娠后的首次产前检查中,只要血糖升高达到以下任何一项标准,也应诊断为孕前糖尿病,尽管其高血糖是在怀孕以后才发现的。

(1)空腹血浆葡萄糖 ≥ 7.0 mmol/L;服糖后 2 小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L。

(2)75 g 口服葡萄糖耐量试验(OGTT), 服糖后 2 小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L。

(3)伴有明显的糖尿病症状,同时随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L。

「妊娠期糖尿病(GDM)」的诊断标准:在妊娠 24~28 周采用 75 g 口服葡萄糖耐量试验(OGTT),诊断切点为:空腹血糖 ≥ 5.1 mmol/L 或服糖后 1 小时血糖 ≥ 10.0 mmol/L 或服糖后 2 小时血糖 ≥ 8.5 mmol/L,血糖值满足其中任何一点即可诊断为「妊娠期糖尿病(GDM)」。

3. 孕前准备不同

糖尿病合并妊娠的妇女孕前准备需停用口服降糖药,改用胰岛素治疗,要求在孕前把血糖控制在正常水平,同时,还要围绕糖尿病并发症进行全面筛查,包括血压、心电图、眼底、肾功能等等,最后由糖尿病医师和妇产科医师根据检查结果评估是否适合怀孕。

而妊娠期糖尿病(GDM)一般发生在妊娠中、晚期,换句话说,在怀孕前其血糖是正常的,因此,孕前准备相对简单。

4. 对胎儿及孕妇的影响不同

妊娠期糖尿病(GDM)主要发生在妊娠中、晚期。对胎儿的影响主要是引起巨大儿,诱发早产,增加分娩难度及剖宫产率等;对孕妇的影响主要是诱发酮症酸中毒。

而孕前就有糖尿病的妇女,一旦血糖控制不好,其不良影响贯穿于整个围产期,例如,孕前高血糖可导致不孕;孕早期高血糖可显著增加流产、胎儿畸形的发生风险;妊娠中、晚期高血糖可使巨大儿,早产、剖腹产率显著增加。因此,在孕中期应该做 B 超检查胎儿的心血管和神经管系统,除外胎儿严重的畸形。

5. 治疗时程不同

糖尿病妇女的血糖控制贯穿于孕前、妊娠期及产后的全过程,也就是说,需要终身治疗。而妊娠期糖尿病(GDM)的血糖升高始于妊娠的中、晚期,随着分娩的结束,血糖大多可恢复正常(少数例外),也就是说,对大多数 GDM 患者的降糖治疗主要集中在妊娠中、晚期这段时间。

6. 治疗难度不同

妊娠属于一种应激反应。糖尿病患者怀孕后,其血糖升高及波动往往比孕前更加明显,且难以控制,几乎都需要使用胰岛素来控制血糖。相比之下,妊娠期糖尿病(GDM)患者的糖代谢紊乱相对较轻.大多数患者通过饮食治疗及适当运动便能使血糖控制达标,只有少数 GDM 患者需要使用胰岛素控制血糖。

胰岛素不能通过胎盘屏障,无胎儿无致畸作用,是目前唯一被国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准可以用于妊娠期的降糖药物。

7. 预后不同

绝大多数妊娠期糖尿病(GDM)患者产后血糖即可自行恢复正常,可以停药;而孕前就有糖尿病的患者分娩后糖尿病依然存在,治疗不能中断。

需要说明的是,妊娠期糖尿病(GDM)应该在产后 6~12 周做糖耐量试验(OGTT),重新评估糖代谢情况。如果达到糖尿病诊断标准,就要诊断糖尿病;如果 OGTT 正常,今后每隔 2~3 年,再还要复查血糖。这是因为 GDM 是 2 型糖尿病的高危因素,GDM 患者日后罹患糖尿病的风险很高。

「糖尿病合并妊娠」和「妊娠期糖尿病」相同点

1. 血糖控制,一样严格

无论是「糖尿病合并妊娠」还是「妊娠期糖尿病」,都必须严格控制血糖,具体目标是:空腹、餐前或睡前血糖 3.3~5.3 mmol/L,餐后 1 h ≤ 7.8 mmoL/L,或餐后 2 h 血糖 ≤ 6.7 mmol/L,夜间凌晨血糖 4.4~5.6 mmol/L,HbA1c 尽可能控制在 6.0% 以下。

2. 血糖监测,皆应加强 

由于妊娠期的血糖控制目标比非妊娠时更加严格,这就意味着患者面临着更大的低血糖风险,而低血糖同样会对母婴造成严重的伤害。因此,千万不可忽视对妊娠期的血糖监测,应当增加监测频率,在确保血糖达标的同时,尽量避免发生低血糖。

3. 降糖药物,都首选胰岛素

无论是「糖尿病合并妊娠」还是「妊娠期糖尿病」, 如果单纯饮食控制不能使血糖控制达标,皆需选用胰岛素治疗,并且人胰岛素优于动物胰岛素。随着人胰岛素类似物的问世,又给我们提供了一种更好的选择。临床研究证实:速效胰岛素类似物(如门冬胰岛素)和长效胰岛素类似物(如地特胰岛素)在妊娠期使用安全有效,前者可模拟餐时胰岛素分泌,后者可模拟基础胰岛素分泌,二者结合可完美模拟生理状态下餐时和基础胰岛素的分泌模式,能够减少血糖波动,实现精细降糖。

4. 饮食控制,不可矫枉过正 

与普通糖尿病人不同,孕妇的饮食控制不宜过严,要求既能保证孕妇和胎儿能量需要,又能维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症,最好采取少量多餐制,每日分 5~6 餐,并尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。

5. 病情监测,用血糖而非尿糖 

这是因为孕妇肾糖阈下降,尿糖不能准确反映血糖水平。如果尿酮阳性而血糖正常或偏低,考虑为「饥饿性酮症」,应及时增加食物摄入;若尿酮阳性且血糖明显升高,考虑为「糖尿病酮症酸中毒」,应按酮症酸中毒治疗原则处理。

本文作者:王建华,山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师

本文由作者独家授权丁香园发布

编辑: 张开平

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