需警惕:膀胱截石位并发症原来这么多

2016-12-22 12:00 来源:丁香园 作者:杨孝明
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患者女性,52 岁,体重 62 kg,因多发子宫肌瘤行阴式全子宫切除术,术后 5 h 诉右侧小腿外侧及右侧足背部感觉麻木,自主屈膝障碍。查体:右侧小腿外侧及右侧足背部感觉麻木,自主屈膝障碍,右踝及足趾背伸无力,右膝腱反射较左侧减弱。嘱家属按摩患者小腿和膝部,协助患者做下肢被动屈伸运动,给予地塞米松肌注,甲钴胺口服,次日晨患者症状缓解,次日晚患者无下肢感觉及活动异常。

膀胱截石位是妇科常见的手术体位,具有充分暴露会阴,便于手术操作等优点,但在临床中及易造成损伤,给患者带来不必要的痛苦。常见的包括皮肤软组织损伤、腰部酸痛等不良反应,严重者可出现腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成、体位性低血压、小腿筋膜室高压综合征等。

常见的并发症包括:

(1)皮肤软组织损伤:表现为局部皮肤红、肿、硬结、水疱,甚至溃疡,好发于骨骼隆突处。

(2)下肢深静脉血栓形成:麻醉状态下由于交感神经阻滞导致的下肢血管扩张,腘窝及小腿血管受压,小腿处于下垂位,可引起足麻木以及下肢深静脉血栓的形成。表现为肢体肿胀、疼痛,浅静脉扩张或曲张。

(3)腓总神经损伤:腓总神经沿腘窝上外缘经股二头肌内缘下行,至腓骨头后方并绕过腓骨颈,绕行腓骨颈处位置表浅,且与骨膜紧贴,加上神经组织娇嫩,对牵拉及压迫的耐受力差,易受损。摆放膀胱截石位时下肢呈外展外旋位,此时腓骨小头位置靠近托腿架, 加之麻醉状态下,患者的肌张力降低、感觉障碍,容易导致腓总神经受压损伤。摆放截石位时两腿之间角度过大,小腿呈下垂位,更易导致腓总神经的损伤。

临床表现:腓总神经最后分为腓浅神经 、腓深神经 、关节支和皮支 , 分别分布于小腿前 、外侧伸肌群及小腿外侧和足背皮肤。腓总神经损伤主要表现为足下垂,走路呈跨越步态;踝关节不能背伸及外翻,足趾不能背伸;小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失;胫前及小腿外侧肌肉萎缩。电生理检查提示患侧腓总神经传导速度减慢,波幅下降,F 波或 H 反射潜伏期延长;SEP 潜伏期延长,波幅下降,波间期延长;腓总神经支配肌肉的肌电图检查多为失神经电位。

(4)坐骨神经损伤:在安置截石位时髋部过度屈曲,同时膝关节过度弯曲将会牵拉大腿肌群,便可损伤坐骨神经。

(5)体位性低血压:手术结束时将下肢同时放平,导致大量血液瞬间移向下肢,从而导致有效循环血量锐减,血压下降,心率反射性增快。

(6)小腿筋膜急性高压室综合征:该并发症较少,病人会出现下肢肿胀疼痛,查体可见双下肢周径不一致。其病因与截石位头低足高位过久导致小腿动脉缺血,下肢固定不当导致动脉受压,病人体型肥胖导致下肢受自身重量的压迫、手术时间过长、小腿长时间处于缺血状态导致发生。该并发症虽然少见,但是后果严重,会导致代谢性酸中毒、肌红蛋白尿性肾衰竭、克曼氏痉挛、截肢甚至死亡。

神经损伤的治疗

强调早期综合治疗,同时可配合运动康复、按摩理疗等治疗。

(1)按摩小腿和膝部,增加下肢关节的主动、被动活动,促进小腿血液循环;

(2)营养神经的治疗:维生素 B1 口服,一次 10 mg,一日三次;甲钴胺口服,一次 0.5 g,一日三次;

(3)改善血液循环药物:丹红注射液等;

(4)物理治疗:下肢保温,理疗等

(5)其他:针灸、高压氧仓等。

截石位过程中的注意事项

截石位总的要求应该避免过度牵拉神经肌肉,尽量保证肢体处于功能位,加强术中和术后的严密观察,早期发现、早期处理,避免发生不可逆的损害。具体可参照以下几条:

(1)手术中注意束缚带的松紧,避免过紧;

(2)将患者膝关节摆正,腘窝腾空,拖腿板对腿的支撑面应为小腿肌肉丰厚处;

(3)手术助手、洗手护士应避免挤压患者肢体或膝部;

(4)过瘦患者要多加保护,可以采取多放几层大棉垫的方式;

(5)尽量缩短手术时间,手术中不需要截石位时及时调整为平卧位;

(6)麻醉前摆放体位。该方式患者主动配合,以让患者感到舒适的同时不影响手术操作为原则,体位安置妥当后再行麻醉。在清醒状态下摆放体位可以尽量增加接触部位的作用面积,最大限度的避免对神经的牵拉和压迫;

(7)手术结束后,给患者放下双下肢时采用单腿慢放,即一腿慢放,轻轻拍打小腿肌肉,做被动屈膝运动,再换另一侧下肢,以防止一过性低血压;

(8)改良膀胱截石位:目前临床上广泛采用改良截石位。即摆放体位时托腿架支撑于小腿肌肉丰厚处,使小腿呈水平位或稍高位,拖腿架不宜过高,应与大腿在仰卧屈髋时的高度相等,臀下垫凝胶体位垫,并将臀部移出手术床边缘约 8~10 cm 左右,方便暴露外阴。

编辑: 高瑞秋

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