围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前 5～7 天至术后 7～12 天。围手术期管理制度是指对于医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉及的医疗行为的管理规范的总称。
2005 年，卫生部下发《医院管理评价指南》，要求医疗机构手术科室执行围手术期管理要到位。制度的具体内容由各地方医疗卫生行政管理部门或各医疗机构自行制定。因此，在 2009 年以前，全国各地的围手术期管理制度不相同。2010 年 7 月 29 日，国家卫生部颁布实施《医疗机构管理制度与人员岗位职责》，制定了《围手术期管理制度》，在全国范围内统一执行。但是针对妇科围手术期的管理细则目前还没有，各地各个医院根据自己的实际情况制定了相关规范，虽然各有不同，但基本原则大致相同。
正确的术前准备和术后处理、有效的健康教育、及时消除可能发生的并发症，对治疗都是十分重要的。
1. 确定手术指征
详细系统询问病史，根据临床症状、妇科检查级相关辅助检查（实验室及影像学检查）进行初步诊断，评估患者一般情况和心、肺、肝、肾等功能状态，了解患者有无药敏史，结合患者年龄、是否合并内科疾病，根据患者本人的意愿和家属的要求进行个体化分析评估，确定手术方式。对于困难手术和根治性手术需进行由副主任医师以上大夫组织的术前讨论，对手术中可能出现的情况进行预估，并制定相应解决方案。
2. 术前准备
（1）术前检查： 详细的妇科专科检查是必须的，一般化验检查包括血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、肝肾功能，还需参考超声和 X 线或 CT 等影像学检查。一些特殊检查，例如 MRI 或者造影需告知注意事项及配合点，如有碘过敏史的可能不能进行造影检查，MRI 检查前必须摘除身上的金属器件，有金属节育环的需取环。对于血红蛋白低于 80 g/L的患者，如非急诊手术，应在营养和贫血改善后再进行手术。有内科合并症患者，需内科医生会诊，排除风险。
（2）术前饮食及胃肠道准备：术前一晚 22 点后禁食，24 点后禁水，若手术较晚，可适当调整禁食禁水时间，以术前 6~8 小时禁食禁水为宜。避免进食甜食、奶制品及豆制品，进食半流质或流质。肠道准备以无渣水样便为标准，肿瘤患者手术前晚常规清洁灌肠，孕妇避免肠道准备。
（3） 备皮及阴道准备：大多数感染与皮肤有关，外阴皮肤准备前应对手术区域皮肤进行评估，有无疣、疹、溃疡、伤口或其他皮肤问题，术前应洗澡或擦浴，术前 24 小时内进行手术区域毛发的剃除，过早的剃除反而增加感染风险。宫腔镜手术可不进行备皮。无论是开腹手术还是腹腔镜手术，应特别注意脐部的清洁，备皮时切忌损伤皮肤和脐部。对于宫腔镜手术、阴式手术和腹腔镜需经阴道辅助的手术，术前应予阴道灌洗，术前一天早晚各一次。
对于有阴道炎症的手术，需治疗炎症后方可进行手术。阴道出血、无性生活史、宫外孕患者禁止阴道灌洗。对于阴道壁膨出、子宫脱垂或者会阴裂伤修补术患者术前可给予高锰酸钾 1：5000 坐浴，注意防止烫伤和灼伤，老年患者术前可用雌三醇软膏局部用药。宫腔镜手术前患者可在术前给予米索前列醇防治阴道后穹窿或者口服米非司酮软化宫颈，并告知用药后可能出现腹泻、恶心呕吐、发热、阴道出血情况。
（4）备血制品：大手术或估计术中出血较多者，术前备适量的血制品，有出血倾向的准备新鲜血浆或凝血因子。出血性疾病术前需补充凝血因子或新鲜血浆。
（5） 抗菌药物：术前预防性使用抗菌药物，一般在切皮前 30~60 min 给药，若手术时间超过 3 小时，可重复给药 1 次。对于有污染的手术，应于术前 24~48 小时开始预防性使用抗菌药物。对于清洁切口，如腹腔镜或者开腹的附件手术，没有穿透内膜的子宫肌瘤剔除手术可以不使用术前预防性抗菌药物。
3. 术前并发症的处理
（1）上呼吸道感染：控制感染后再考虑手术，否则可能因咳嗽影响伤口愈合，增加术后发生肺炎的可能。
（2）心脏病：与心脏病的类型和心脏功能有关：窦性心动过速或过缓、偶发期前收缩、慢性单束支或单分支传导阻滞一般不会导致明显动力学改变，对于心脏功能正常的患者不影响手术。而各种器质性心脏病，如风湿性心脏病、冠心病、高血压病、心肌病等是引发心律失常最常见的原因，非心源性疾病，如慢性阻塞性肺病、急性脑血管病、电解质紊乱、甲状腺功能亢进、中重度贫血等可能引起房颤室颤、持续性室性心动过速。
对于急性心肌梗死或外周血管栓塞的患者，应在病情控制缓解 6 个月后且无心绞痛发作，在良好的监护条件下进行择期手术。心衰患者在心衰控制 3~4 周后再进行手术。使用抗凝治疗的患者，术前需停用华法林等抗凝剂，改用低分子肝素钙皮下注射，同时监测 INR 国际标准值。
（3）高血压病：无症状的轻、中度高血压患者（舒张压小于 110 mmHg）不影响手术进行，舒张压大于或等于 110 mmHg 伴有临床症状，或收缩压大于 160 mmHg 应推迟择期手术。口服降压药患者手术当日清晨可少量水服用降压药。不推荐在数小时内紧急降压手术。服用利尿药的患者需注意电解质情况。服用沙坦类降压药，麻醉方式选择全麻的可能在术中或术后出现低血压情况。
（4）糖尿病：轻型糖尿病患难中术前可控制饮食及口服降糖药，术后给予中和量胰岛素。术前血糖控制不满意，可改用皮下注射胰岛素，血糖控制在 8 mmol/l 以下，尿酮体阴性。口服降糖药患者手术当天停服降糖药，服用长效降糖药的患者应在停药 48 小时后手术。对于恶性肿瘤患者或手术时间较长的患者，术前血糖应控制在轻度升高状态（5.6~11.2 mmol/L）。
（5）肝脏疾病：肝功能损害严重或处于失代偿状态者，常可能出现腹水、营养不良、白蛋白及凝血酶原降低、脾亢、血小板减少。术前应监测凝血功能，必要时输注白蛋白及血小板，补充维生素，进行护肝治疗，应用对肝功能损害小的抗菌药物及其他药物。
（6）肾疾病：肾病综合征、肾炎患者术前可能出现贫血、电解质紊乱、白蛋白降低、肾小球滤过率降低情况，术中血压容易波动，故术前应纠正贫血，避免高钾血症，术中术后控制输液量，避免使用非甾体消炎药、氨基糖甙类等可能影响肾功能的抗菌药物。
（7）血液病：择期手术可在血液科会诊、治疗后，病情得到控制改善后再进行手术，急诊手术，血红蛋白及中性粒细胞过低，易发生感染，术前可注射 G-CSF、输血及血小板，使血红蛋白在 80 g/L 以上，维持血小板在 50x109/L，度过围手术期后继续治疗血液原发病。
4. 术后处理
（1）体位：术后平卧位 6~8 小时，鼓励次日下床活动，有引流者鼓励半卧位。
（2）生命体征：手术当日，每半小时监测 1 次血压、脉搏、呼吸、一共 4 次，平稳后改为 1~2 小时 1 次，手术范围大、出血多、并发症多的患者应加强监测。术后 48 小时内体温可升高，但一般不超过 39 度，若体温超过 39 度并持续或术后 3~4 日后体温又升高，应考虑感染可能，应全面评估，寻找原因并对应治疗。
（3）留置导尿：一般手术尿管可在手术第二天拔除，子宫全切可适当延长 1 天。膀胱或输尿管修补、根治性子宫切除术后的患者应根据情况推迟拔除尿管。硬膜外麻醉者，术后 24 小时才能拔除尿管。目前认为宫颈癌根治术后尿管的留置时间大约 2 周左右，保留神经的宫颈癌根治术尿管留置时间为 1 周左右。
（4）引流：皮片引流条、宫腔球囊压迫引流、阴道引流管一般 24 小时拔除，手术范围大、盆腔脓肿术后应根据引流量和体温决定何时拔除引流管。如 24 小时引流量小于 20 ml，可将引流管拔出 2~3 cm，第二天如仍小于 20 ml，可拔除引流管。
（5） 饮食：宫腔镜手术术后 6 小时可进食普食，腹腔镜手术后第二天可半流质饮食，第三天普食。开腹手术者待肛门排气后逐步进食。
（6）拆线及换药：手术后第一天可更换敷料 1 次，以后每 3~4 天更换 1 次，5~7 天拆线。营养不良、贫血、慢性咳嗽、糖尿病、服用激素的患者可适当延长拆线时间。减张缝合一般术后 10~14 天拆线。
5. 手术并发症的处理
（1） 出血：出血是任何手术潜在的并发症，术中出血需准确定位出血点，评估出血程度，清除积血，阻断出血源。术后出血需评估出血原因，谨慎选择再次手术。
（2） 泌尿系统损伤：术后出现腰酸胀痛、发热、腹膜刺激征、阴道流液症状，需排除泌尿系统损伤可能。可用亚甲蓝通过尿管注入膀胱，同时阴道内放置纱布，若纱布蓝染，证明存在膀胱阴道瘘，若纱布无蓝染，可静脉注射亚甲蓝或者行肾盂静脉造影，如阴道纱布蓝染或肾盂静脉造影提示造影液外渗，可诊断输尿管瘘。对于术中发现的瘘可立即进行修补，数月后才发现的损伤应在感染和炎症控制后再进行修补，膀胱阴道瘘患者影子术后 3 个月后性修补术。
（3）肠管损伤：肠损伤部位不同，出现症状早晚和严重程度各不相同。结直肠损伤因粪便漏入腹腔，出现腹膜刺激征最早，症状最明显。因回肠液既没有粪便也没有像空肠那样肠液呈酸性，故回肠损伤出现腹膜刺激征最晚，症状也最轻。空肠损伤症状介于二者之间。一旦确诊肠管损伤，应立即开腹处理。
（4）感染：手术时间长、手术创伤大、术中出血多、阴式手术、高龄、贫血、营养不良、糖尿病、细菌性阴道炎均是术后感染的高危因素。感染部位不同，局部表现和全身表现也不同。治疗主要是针对病原菌的抗炎治疗为主，抗菌药物的使用原则是广谱、联合、足量。联合用药应兼顾抗厌氧菌，在药敏结果回报之前，临床用药以经验用药为主，用药 48~72 小时后评估疗效，适时调整用药，但也要避免过快过频的更换抗菌药物。如形成脓肿，应进行清创并充分引流。
（5） 切口液化和感染：若渗液较少，仅部分愈合不良，可拆除部分缝线，挤压切口，使残留液体流出，用高渗生理盐水纱条引流，通过反复换药促进切口愈合。如切口愈合不良范围大，可敞开切口，生理盐水清洗切口，搔刮切口周围，清除坏死组织，50% 葡萄糖和生理盐水换药，观察 3 天左右无渗液后可蝶形胶布拉合切口。切口一旦发现感染，应立即拆除风险，敞开切口，取分泌物培养，全身应用抗菌药物，过氧化氢清洗创面，待创口清洁无感染时再进行缝合。对于脂肪特别后的人，术后可用胰岛素配置极化液静滴预防脂肪液化。
总之，对于患者的术前关怀，医生应该鼓励病人表达对手术的焦虑、感受或疑问，并给予支持和疏导，而手术中和手术后应该最大限度地保证病人的安全与舒适，让病人安心得到治疗与康复，使患者尽快回归高质量的生活。规范的围手术期管理对手术患者很重要，可为患者创造良好的心理准备和身体准备，使患者顺利通过手术和术后迅速恢复，减少或避免术后并发症，这需要医护人员和患者共同努力完成。
