甲状腺无论是在孕期还是非孕期都是重要的调节代谢功能的器官。甲状腺激素对于胚胎着床、胚胎早期妊娠起着重要作用。甲状腺功能减退症被认为与生育能力低下、流产、早产甚至胎盘早剥等不良妊娠结局相关。来自罗格斯大学新泽西医学院的 Seungdamrong 教授对亚临床甲状腺功能减退症合并妊娠的相关进展做了阐述,发表于近期的 Seminars in Reproductive Medicine 上。
诊断
有两种诊断方法:一种为孕早期母体血 TSH 值>2.5mIU/L,FT4 在正常范围内,中晚孕 TSH 相对升高;另一种为根据当地情况所设置的参考值。第一种标准的设置来自 2012 年美国妊娠合并甲状腺疾病指南。亚临床甲减发生率为 4.3%。
病因
在发达国家育龄女性中,该疾病的最常见病因是自身免疫性甲状腺炎。其他常见病因有甲状腺部分切除术后、甲亢行放射性碘治疗后、头颈部的外放射治疗、甲状腺浸润性疾病、产后甲状腺炎、药物损坏甲状腺功能和碘缺乏等。
全面筛查甲功未必改善妊娠结局:一项包含 4562 例早孕期女性的研究,对比了全面筛查甲功的女性与仅对高危女性进行筛查,TSH>2.5mIU/L 时予左旋甲状腺素治疗,妊娠结局两组无区别。
可能过于关注亚临床甲状腺功能减退症:一个回顾性研究对 1055 例行试管婴儿的不孕女性进行统计,孕前 TSH>2.5mIU/L 者与<2.5mIU/L 者相比,妊娠率和流产率无区别。一项 4064 例人工授精的研究显示,甲功正常,但 TSH 在 2.5~4.9mIU/L,孕期未服用左旋甲状腺素片的患者与 TSH<2.5mIU/L 的患者相比,妊娠率及活产率并无降低。
但是,TSH 升高可能与卵巢储备能力降低及复发性流产有关。促排卵患者,卵巢受到刺激可能出现 TSH 水平升高,而 FT4 水平下降。
亚临床甲减增加妊娠并发症:一项含 17298 例的研究表明,妊娠期亚临床甲减患者发生胎盘早剥的概率增加 3 倍,早产率增加 2 倍。也有研究显示,重度子痫前期、流产、无法解释的生育力降低和复发性流产风险增加。但也有大型研究表明,该类患者发生早产风险并无增加。
对妊娠期亚甲减的孕妇行补充治疗,效果如何,至今仍未得到解决。
甲状腺抗体阳性:甲状腺抗体阳性,无论 TSH 水平正常与否,多个研究表明其流产率、早产率都较阴性者增加。这可能是部分患者孕前甲状腺功能不足但处于代偿状态,孕期出现失代偿的原因。
对胎儿的影响:既往认为甲减患者无论是否治疗过,其所育儿童 IQ 得分更低,神经心理学测试更低。近期一包含 21846 例患者的研究显示,对于早孕时发现 TSH>2.5 即予治疗的女性,其分娩儿童 3 岁时 IQ 结果与正常分娩儿无差异。
新诊断标准的确定:
2012 年起,各指南均建议早孕期间普遍筛查甲状腺功能,TSH>2.5mIU/L 即需予治疗。美国甲状腺协会推荐根据孕周进行监测和治疗。2015 年 ACOG 提出仅对高危女性进行筛查。美国生殖医学会(ASRM)提出,TSH 在 2.5~4mIU/L 的患者,其不孕和流产率并不增加。