9 月 10 日在「2016 慧聚地平线高峰论坛」大会现场，中国人民解放军总医院内分泌科母义明教授对《2 型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范》进行了详细解读，并在会后就该主题接受了丁香园的采访。
肥胖与超重：对 2 型糖尿病患者的发生与发展「推波助澜」
当谈到导致 2 型糖尿病的危险因素时，通常都会想到遗传因素，实际上肥胖和超重也是导致 2 型糖尿病发生的危险因素之一。
近年来，随着生活水平不断增长，我国各个年龄层中肥胖和超重的人群以及糖尿病患者数量也不断攀升，2 型糖尿病和肥胖之间的关系也早在多项国际、国内研究中得到证实。
肥胖和超重除了会导致糖尿病发生以外，对于已诊断糖尿病的患者来说，如果体重得不到良好的控制，不仅会导致其血糖控制效果不佳，还可能导致糖尿病相关并发症提前发生，甚至导致肿瘤、高血压、脑卒中等疾病伴发。因此，在进行糖尿病患者治疗过程中，重视患者体重控制情况尤为重要。
血糖、体重双管理：「并驾齐驱」控制 2 型糖尿病发展
实际上 2 型糖尿病合并肥胖的患者与普通 2 型糖尿病患者在血糖控制目标的制定上差别并不大，两者不同之处在于，对于 2 型糖尿病合并肥胖的患者而言，控制血糖的同时也必须要重视体重的控制。
从预防患者糖尿病并发症角度来说，在糖尿病的众多并发症中（如致心梗、脑梗及大血管病变等），肥胖对它们的影响甚至超过糖尿病，所以在对糖尿病合并肥胖患者治疗过程中，仅关注血糖，而忽略体重，可能对患者未来并发症产生不良影响，甚至加剧疾病的不良结局。
所以，为保证患者糖尿病治疗的有效性，延缓糖尿合并症发生，「肥胖」就是必须控制的问题，其中也包括腹部脂肪较多的患者和 BMI 超重的患者，加强患者体重控制，使患者体重的下降、BMI 的下降，这将对于患者血糖平稳，预防糖尿病并发症发生意义重大。
糖尿病合并肥胖患者治疗关键：减轻体重
对于 2 型糖尿病合并肥胖的患者而言，其治疗的关键就是「如何减轻体重」。
一般在制定患者降糖用药方案时，根据患者具体情况，利用以下四条原则进行定制要根据患者的具体情况进行制定，需要考虑的问题就要包括：
1. 患者血糖最高值出现的时间；
2. 是否已出现严重并发症；
3. 患者体重
4. 胰岛功能好坏。
需要注意的是，面对肥胖的糖尿病患者，并为其制定治疗方案时，最关键的是如何做到让患者体重不会增加，甚至能够实现减轻。
在目前的降糖药里，有多种药物可对体重产生不同的影响，包括增加体重、减轻体重、中性作用等。
根据四条原则，再结合患者体重情况，为糖尿病合并肥胖的患者选择最适合的药物， 同时对患者生活方式的干预的宣教也非常重要。
糖尿病合并肥胖患者用药关键：不增加体重
首先应该清楚的是，什么时候需要选择胰岛素治疗？
胰岛素作为降糖药中降糖作用最强的药物，当患者出现以下情况时应考虑对其采用胰岛素治疗。
1. 仅靠口服降糖药物已不能控制患者血糖。
2. 患者胰岛功能较差
3. 血糖过高（比如 HbA1c ＞9% 且空腹血糖值 ≥ 11 mmol/L）
胰岛素不仅降糖效果好，且相较于口服药来说更对肝肾功更安全，所以目前胰岛素已成为了降糖治疗中非常重要的方式。 但是胰岛素也有三大「缺点」：导致患者体重增加、导致低血糖发生以及注射方式不够便捷。其中「导致患者体重增加」被喻为「潜在杀手」。比如一位糖尿病患者在经过胰岛素治疗几年后，体重增长了 10 kg，随着其体重增加的还有心血管、肿瘤风险等疾病的患病风险。
这样看来，虽然患者血糖得到了控制，却可能因体重控制不佳而导致了更多的问题发生。临床中不少医师对此感到左右为难，事实上众多指南、共识，都提出了指导性的建议：
1. 口服药物阶段，使用不会增加体重，甚至减轻体重的口服降糖药。
2. 胰岛素治疗阶段，可以选择相对对体重增加不明显的案例。比如，长效胰岛素较短效胰岛素更不易引起患者体重增加，而长效胰岛素中例如像地特胰岛素，这类药物可实现不增长患者体重。
地特胰岛素实现这一药效的机制是：其具有特殊的分子结构，在进行皮下注射后，大体积分子的进入了肝脏部位，肝脏将能量合成糖原储存起来，糖不会进入外周、皮下及内脏中形成多余的脂肪，也就实现了患者使用地特胰岛素治疗后不会出现体重增加情况。
小结
综上所述，在糖尿病治疗过程中，患者血糖和体重的控制都是需要临床医生关注的地方，尤其是对于糖尿病合并肥胖的患者来说，在为其定制治疗方案时，应该尽量避免可能导致肥胖的药物，选择不增重甚至可实现减重的药物，使患者的治疗方案更有针对性，使患者在稳定血糖的同时，也延缓了其他并发症的发生。
