一文告诉你早产如何管理

2016-11-24 15:31 来源:丁香园 作者:逐梦孩子
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早产是新生儿死亡的主要原因,也是孕妇产前住院的最常见原因。虽然早产的原因目前尚不清楚,但早产的危害是巨大的:70% 的新生儿死亡及 36% 的婴儿死亡是由于早产,儿童长期神经障碍的病例中 25%~50% 是由早产造成的。

美国医学研究院 2006 年的一份报告估计,美国每年早产的成本为 262 亿美元,即每名早产儿超过 51000 美元。为了加强对早产的管理,美国妇产科学会整理了目前管理早产的各种方法,并审查了这些方法在临床实践中的作用,制定了最新的早产管理指南。该指南发表在近期的 OBSTETRICS & GYNECOLOGY 上。

背景

早产的定义为孕 20 周~孕 37 周之间发生的分娩。早产通常表现为规律宫缩伴随宫颈扩张或消失:规律宫缩(20 分钟不少于 4 次,持续不少于 30 秒),伴宫颈缩短不小于 75%,宫颈扩张 2 cm 以上,就诊断为早产临产。值得注意的是,胎膜早破并不是早产的唯一原因,许多早产发生在胎膜破裂之前。

用来预防早产的传统非药物治疗包括卧床休息及禁止性交。但目前仍缺乏证据来表明这些干预措施是否真正有效。推荐用来干预早产的药物主要包括宫缩抑制剂以及用来治疗宫内感染的抗生素。

目前认为与改善的新生儿结局明显相关的治疗药物包括用于促进胎儿肺和器官成熟的糖皮质激素,以及用来保护胎儿神经的硫酸镁。

发生宫缩的孕妇,如何判断是不是早产?

因为已经有证据表明,胎儿纤连蛋白或子宫颈缩短与早产相关,所以一起或单独进行胎儿纤连蛋白检测以及子宫颈长度测量就能提高诊断早产的临床能力和对有症状的女性早产进行预测。

但要注意,虽然已有观察性研究表明,胎儿纤维连接蛋白检测或子宫颈长度测量可能有助于减少不必要的医疗资源的使用,但这些发现目前并没有被随机试验证实。此外,单独存在的胎儿纤连蛋白试验阳性或子宫颈缩短预测性差,不能仅仅靠此就认为需要急症处理。

哪些孕妇适合进行早产干预?

有效识别早产孕妇是困难的。有数据显示,大约 30% 的早产孕妇能够自发分娩,大约 50% 的收入院进行早产治疗的孕妇最终能够足月分娩。因此,应该对那些延迟分娩会使新生儿受益的孕妇进行干预。比如,由于宫缩抑制治疗通常要达到 48 h 才有效,所以只有那些延迟 48 h 分娩能使胎儿受益的孕妇才应该接受宫缩抑制治疗。

目前并没有数据表明宫缩抑制剂及糖皮质激素等药物的使用风险。使用宫缩抑制剂预防早产的上限通常为妊娠 34 周。由于相关风险的存在,这些药物的使用应限于自发早产高风险的妇女。当这些药物相关的风险大于早产相关的风险时,就禁止使用这些药物。(表一)

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有宫缩但是没有宫颈缩短的孕妇应该处理吗?

规律宫缩在孕妇中是常见的; 但这种宫缩并不能可靠地预测哪些女性将有后续的进行性宫颈变化。在一项研究中,在 763 名有早产的症状的孕妇中,只有 18% 的孕妇发生了早产,而只有 3% 的孕妇在出现症状的 2 周内自发分娩。

目前并没有证据支持预防性使用宫缩抑制治疗,进行家庭子宫活动监测,宫颈环扎或使用麻醉剂能防止已经规律宫缩但没有子宫颈变化的孕妇发生早产。因此,没有宫颈变化的规律宫缩的孕妇,特别是那些宫颈扩张小于 2 cm 的孕妇,一般不应该使用宫缩抑制剂进行治疗。

产前使用糖皮质激素能改善新生儿结局吗?

用于改善早产儿预后的最有益的干预是产前给予糖皮质激素。建议对在 7 天内有分娩风险的孕 24~34 周女性使用一个疗程的糖皮质激素,尤其是已经破膜的孕妇以及多胎妊娠的孕妇。

最新的数据显示,给予孕 340/7周和 366/7周之间分娩的晚期早产妇女倍他米松能降低新生儿呼吸道疾病发病率,这些孕妇均在 7 天内有分娩风险且之前并没有接受过皮质类固醇治疗。

一项 meta 分析表明,无论孕妇是否破膜,在妊娠 34 周之前给予皮质类固醇治疗均有益处,并得出结论:分娩前进行一个疗程的皮质类固醇治疗应考虑作为所有早产孕妇的常规治疗。

对于紧急早产的孕妇,产前给予糖皮质激素治疗能明显降低新生儿死亡率以及呼吸窘迫综合征、颅内出血以及坏死性小肠结肠炎的发病率。

一个疗程的糖皮质激素治疗就能使新生儿受益,但是对于可能在孕 34 周前分娩、未来七天内有早产风险、以及距离上次使用糖皮质激素已经超过 14 天的孕妇,可以考虑重复应用一个疗程的糖皮质激素。但目前,对于早产破膜的孕妇是否应该重复给予糖皮质激素还是存在争议的,并且没有足够的证据来支持或反对。

倍他米松和地塞米松是目前研究最广泛的糖皮质激素,并且是加速胎儿器官成熟的一线用药。主要治疗过程包括两次 12 mg 的倍他米松间隔 24 小时肌肉注射或四次 6 mg 的地塞米松每 12 小时肌肉注射。

由于少于 24 h 的糖皮质激素治疗仍然与新生儿发病率和死亡率显着降低有关,所以即使基于临床情况可能来不及给予第二剂,也应给予第一剂产前糖皮质激素。加速给药通常指的是剂量间隔短于常规的剂量间隔,但没有证据表明这会带来额外的益处。

硫酸镁对于胎儿神经保护有作用吗?

早期的一些观察性研究显示,产前使用硫酸镁能降低新生儿发生神经系统疾病的概率。随后,一些大型临床研究以及 meta 分析证实了这个结论。研究显示,给予硫酸镁并不能显著延长妊娠,但是使用硫酸镁的并发症相对更少,在这些研究中,并未发现严重的母体并发症(如心脏骤停、呼吸衰竭、死亡等)。

现有证据一致表明,如果判断新生儿可能在孕 32 周之前出生的话,应用硫酸镁确实能降低存活婴儿的脑瘫发生风险及发生脑瘫的严重性。但还需要各医疗中心进行更大的临床试验来为有关部门制定更具体的指南来指导推广应用硫酸镁。

宫缩抑制剂治疗能改善新生儿结局吗?

宫缩抑制剂治疗能在短期内延长妊娠,从而给医务人员一定的时间来使用糖皮质激素以及硫酸镁等药物促进胎儿发育。然而,目前并没有证据表明,宫缩抑制剂能够对新生儿结局具有任何直接有利的影响,宫缩抑制剂提供的这种妊娠延长并不能转化为统计学显著的新生儿受益。

宫缩是早产最常见的前兆,为此,抑制子宫收缩就成为了干预的主要目标。许多药物已被用于抑制子宫收缩,比如硫酸镁、钙通道阻滞剂、催产素拮抗剂、非甾体抗炎药(NSAIDs)以及β-肾上腺素能受体激动剂等(表二)。

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总体而言,目前有证据支持的用于短期妊娠延长(长达 48 小时)的一线药物有:β-肾上腺素能受体激动剂、钙通道阻滞剂以及 NSAIDs。一项随机试验显示,经皮给予硝化甘油对小于孕 28 周的妊娠短期延长作用显著。然而,它可能存在一些较严重的母体副作用,因此还需要更多的数据来证明其有效性和安全性。

使用硫酸镁来延长妊娠存在一定的限制。如果已经应用了硫酸镁来用于胎儿神经保护,且孕妇同时有可能早产,则就要考虑应用其他的药物来短期内延长妊娠。并且由于可能会发生严重的母体并发症,所以应当谨慎合用硫酸镁与β-肾上腺素能受体激动剂或钙通道阻滞剂。

在孕 32 周之前,通常联合使用硫酸镁与吲哚美辛。一些回顾性病例对照研究和队列研究评估了二者联用对新生儿结局的影响,并没有得出一致的结论。所以,与所有其他宫缩抑制剂一样,吲哚美辛也应在仔细权衡收益和风险后使用。

2011 年,因为有报道称特布他林存在严重的母体副作用,美国食品和药物管理局(FDA)发布了关于使用特布他林治疗早产的警告。这提示,特布他林的使用应限于短期住院病人或紧急早产的治疗。

宫缩抑制剂应该持续使用吗?

持续使用宫缩抑制剂对于预防早产和改善新生儿结局是无效的,因此并不推荐持续使用。meta 分析显示,对于已经接受过早产治疗的孕妇,硫酸镁维持治疗与使用安慰剂或β-肾上腺素能受体激动剂在预防早产发生上没有任何差异。同样,β-肾上腺素能受体激动剂持续使用对于预防早产和改善新生儿结局也是无效的。

FDA 发布警告,提醒口服特布他林不应该用于治疗早产,注射用特布他林仅可用于短期住院病人或治疗紧急早产,且不应使用超过 48~72 小时。与安慰剂相比,硝苯地平持续使用似乎也不会减少早产发生或改善新生儿结局。阿托西班是唯一一种持续使用后显示出优于安慰剂疗效的宫缩抑制药物,但是阿托西班在美国无法买到。

抗生素能常规使用来预防早产吗?

宫内细菌感染是造成早产,特别是小于 32 周早产的一个重要原因。有理论认为感染或炎症会造成宫缩。基于这一理论,许多随机临床试验评估了抗生素在延长妊娠、预防早产以及降低新生儿发病率中的效用。然而,大多数试验并未能证明使用抗生素有益。

由于抗生素的使用可能与母婴长期的危害有关,因此抗生素不应该用于胎膜完整的孕妇延长妊娠或预防早产。当然,此条建议对于胎膜早破以及 B 组链球菌携带者来说并不适用。

非药物治疗对早产预防有效吗?

仅仅基于症状和查体来对早产进行风险评估是不准确的。一直以来,当存在可能会发生早产的症状时,医生会建议孕妇减少活动,并酌情使用镇静剂,目的是减少子宫活动。大多数专家主张,等宫颈扩张或消失之后再考虑使用宫缩抑制药物。

然而,目前尚未证明对无症状妇女进行预防性治疗(宫缩抑制药物,卧床休息,镇静等)是有效的。尽管对于有症状的孕妇推荐应卧床休息等以防止早产,但这些措施尚未证明对预防早产有效,因此不应该被常规推荐。此外,也不能忽视长期卧床潜在的危害,如静脉血栓栓塞,骨质疏松和去适应作用等,以及诸如失业等带来的负面影响等。

多胎妊娠的孕妇如何预防早产?

使用宫缩抑制剂来抑制多胎妊娠的早产更易发生母体并发症,比如肺水肿等。并且预防性使用宫缩抑制剂并没有显示能降低早产风险或改善多胎妊娠妇女的新生儿结果。

目前也没有足够的数据来证明在多胎妊娠中使用糖皮质激素的益处。然而,由于在单胎妊娠中,糖皮质激素的使用有很大的益处,因此大多数专家建议在早产儿多胎妊娠中也应该使用。 同样,在多胎妊娠的早产中也建议使用硫酸镁用于胎儿神经保护。

什么?信息太多看着乱?那就最后看张总结表吧~

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编辑: 高瑞秋

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