罕见:瘢痕妊娠合并侵袭性葡萄胎

2016-11-24 15:14 来源:丁香园 作者:wyx
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瘢痕妊娠合并滋养细胞疾病极其少见,且难以治疗,预后极差,目前尚无明确诊断标准,因此诊断非常困难。然而,随着瘢痕妊娠数量的增加,未来这种疾病可能越来越多见。截止目前,文献仅报道过 4 例此类疾病。来自意大利的 Vimercati 博士等报道了 1 例更少见的瘢痕妊娠合并侵袭性葡萄胎的病例,文章发表在 2016 年第 7 期的 J Ultrasound Med 杂志上。

患者女,34 岁,G2P1(第一次怀孕后人工流产,第二次妊娠晚期紧急剖宫产),孕 6+4周因腹痛和异常阴道流血收住入院。超声检查诊断为瘢痕妊娠,表现为子宫腔内空虚,于子宫下段前部探及一大小约 35×30 mm 的混杂回声包块,内可见囊性回声,膀胱侧子宫肌层菲薄(1.5 mm,图 1 A)。两天后超声复诊,于异常包块内发现胚胎,顶臀长 3 mm,并可见心管搏动,彩色多普勒示包块四周和内部血流杂乱,收缩期峰值流速 40 cm/s,呈低阻频谱(RI 0.3)。使用三维模式测量孕囊体积和血管情况,包括囊周的血管(环)和血管指数(VI;含彩色血流的体素数目占总体素数目的百分比)。每 10 天测量一次β-hCG、孕囊体积、VI 三个参数。
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图 1A. 为患者经阴道子宫声像图:子宫后位,剖宫产术后瘢痕妊娠,瘢痕处子宫肌层厚度 1.5 mm(蓝线所示);B. 为能量多普勒声像图:可见异常包块内及周围杂乱的血流信号;C. 为术中所见侵袭性葡萄胎大体特征

诊断为瘢痕妊娠并告知孕妇其风险后,孕妇选择终止妊娠。处理方法为经阴道超声引导下穿刺,向胎心处注射 2 ml 的 2mEq 氯化钾,再吸出囊内液体并注射 50 mg 甲氨蝶呤。患者于之后第 10 天和 30 天分别肌注 50 mg 甲氨蝶呤。3 周后患者因腹部剧烈疼痛再次就诊,检查后发现血清β-hcg 由首次入院时的 51547 IU/L 将至 2503 IU/L,孕囊体积由 8.07 cm³增大到 141 cm³,VI 值由 28% 增大到 72%,能量多普勒显示包块内及周围杂乱的血流信号(图 1 B)。尽管β-hCG 较之前明显降低,但患者症状持续,遂行经腹包块切除术与盆腔粘连松解术,术中探查发现包块已经浸润后侧方的峡部肌壁和膀胱浆膜层(图 1C)。术后当天β-hCG 降到 676 IU/L(2 周后<10IU/L),术后 5 天复查 B 超未发现病灶。最终常规病理证实为子宫瘢痕处的侵袭性葡萄胎。

有文献指出,瘢痕妊娠治疗后,通常β-hCG 值和孕囊体积初期增加,随后降低。当瘢痕妊娠合并滋养细胞疾病时,β-hCG 会降低,但孕囊体积和血管数目均增加。作者认为,尽管瘢痕子宫的葡萄胎妊娠很难诊断,异常升高的β-hCG 值、治疗后症状不缓解、孕囊体积增加、血管指数增加都可能是瘢痕妊娠合并滋养细胞疾病的诊断标准。

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编辑: 高瑞秋

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