2016 年 11 月，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了此版附件肿块的评估和管理指南，以替代 2007 年 7 月发布的第 83 号文件，主要目的是针对青少年、妊娠女性以及非妊娠女性附件肿块的评估和管理提供临床指南。
附件肿块（卵巢、输卵管或周围组织肿块）在妇产科比较常见，且诊断和治疗存在一定的困难。大多数附件肿块都是在体检或盆腔影像学检查时发现的，很少有急性或间歇性疼痛表现。附件肿块多数是良性，诊断评估的主要目标是为了排除恶性肿瘤，治疗方法通常取决于患者年龄和家族史。
鉴别诊断
盆腔肿块可以是妇科疾病也可以使非妇科疾病（表 1），应结合肿块位置、患者年龄和生育需求进行鉴别诊断。从妇产科疾病方面考虑，附件肿块可能是卵巢的良性或恶性疾病、输卵管积水或异位妊娠、子宫畸形等；从非妇产科疾病方面考虑，盆腔肿块也可能为其他疾病，如转移性恶性肿瘤，特别是来自乳腺、结肠或胃的肿瘤，可首先表现为附件肿块。
表 1 附件肿块的鉴别诊断 
恶变的危险因素
年龄是卵巢癌最重要的独立危险因子，绝经后发病率显著增加。数据显示，从 2009 年到 2013 年，卵巢癌诊断的中位年龄为 63 岁，69.4% 的患者 ≥ 55 岁。绝经后妇女附件肿块大多是良性肿瘤，如囊腺瘤，但是恶性肿瘤的风险远大于绝经前妇女。
卵巢癌最重要的个人危险因素是乳腺癌或卵巢癌家族史。区分卵巢癌家族史和家族性卵巢癌综合征是非常重要的。对于有一位此类疾病家庭成员的 35 岁女性来讲，其卵巢癌的发生风险从 1.6%（一般人群）升至 5%。
然而，对于有 BRCA 1 基因突变的女性，70 岁时卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌风险约为 41%～46%；有 BRCA 2 基因突变的女性，70 岁时卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌风险约为 10%～27%。林奇综合征患者 70 岁时卵巢癌风险约为 5%～10%。其他卵巢癌危险因素包括未生育、月经初潮过早、绝经过晚、白种人、原发性不孕和子宫内膜异位症等。
总体评估
1. 病史和家族史
首先应详细询问患者的妇产科病史、症状和相关家族史，排除恶性肿瘤的可能性。具体参考 478 号委员会意见 Family History as a Risk Assessment Tool 和美国国家癌症研究所指南 Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian。
附件肿块患者表现症状不一。例如，育龄期妇女出现急性腹痛或盆腔疼痛，可能是出血性卵巢囊肿。所有育龄女性都需行妊娠试验，因为异位妊娠是孕早期附件肿块的鉴别诊断之一。单侧、间歇性疼痛，后急转为盆腔疼痛患者提示卵巢扭转。
进行性盆腔疼痛伴发热、发冷、呕吐和阴道溢液提示感染性疾病，如输卵管卵巢脓肿。急、慢性痛经或性交痛表现可能是子宫内膜瘤。持续腹胀、广泛性腹痛和早饱、饱腹提示恶性肿瘤。异常子宫出血或绝经后出血可能是性索间质肿瘤产生的雌激素引起的。
体格检查
体格检查应从生命体征和一般外观体征检查开始。附件肿块患者，无论有无症状，都应行全面的体格检查，包括宫颈触诊、锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结触诊、肺部听诊、腹部触诊和听诊和盆腔检查（包括会阴、阴道和宫颈视诊和三合诊）。盆腔检查（即使在全身麻醉下）辨识附件肿块的能力仍十分有限，特别是当患者 BMI ＞30 时。
影像学检查
经阴道超声是附件肿块最常见检查。超声检查应评估肿块大小、性质（囊性、实性或混合性）、偏侧性、分隔的存在与否、附壁结节、乳头状突起或盆腔积液。采用频谱、彩色多普勒超声评价盆腔病变的血管特性。当由于先前手术导致盆腔结构变化，或当肿块超出骨盆或不能行经阴道超声检查时，才采用腹部超声检查。
附件肿块初次诊断时不推荐使用 CT、MRI 和 PET。基于有限的研究，MRI 在恶性肿瘤分类方面可能优于经阴道超声检查，但总检测率较低。然而，MRI 通常用于区分卵巢起源不明显的盆腔肿块，尤其是平滑肌瘤。
目前，CT 常用于检查癌症是否转移。CT 扫描可以检测腹水、网膜转移、腹膜种植、盆腔或主动脉淋巴结增大、肝转移，阻塞性尿路疾病和可能存在的其他原发性癌症部位（包括胰腺或结肠）。
实验室检查
实验室检查可帮助进一步明确盆腔肿块的病因。育龄期女性都应接受妊娠测试。如果存在感染疑似病因，应行全血细胞计数、淋病和衣原体感染检查。其他实验室检查的主要取决于患者病史和检查结果，包括尿常规、大便潜血检测或其他肠道检测和血清标记物检测。
血清标志物检测
可结合血清标记物和影像学检查评估恶性肿瘤的可能性。最常用的血清标记物是 CA 125，是一种与上皮性卵巢癌相关的蛋白质，但非恶性组织也常常低水平表达 CA 125。子宫内膜异位、妊娠、盆腔炎性疾病和非妇产科癌症均可导致 CA 125 水平升高。CA 125 多用于绝经后妇女附件肿块检查，以及鉴别诊断非粘液上皮癌。80% 的上皮性卵巢癌患者 CA 125 水平升高，但 I 期患者中仅有 50% 升高。
最近研究证明，人类附睾蛋白 4（human epididymis protein 4）为潜在有用的生物标记物，可用于区分良性和恶性肿块。当在危险因素、症状和超声结果的基础上怀疑一种不常见的卵巢组织病变时，应结合 ß-hCG，L-乳酸、脱氢酶、甲胎蛋白或抑制素协助诊断评估。
表 2 附件肿块异常的血清生物学标记物和多模式检测 
表 3 卵巢生殖细胞肿瘤生物学标志物 
生物标志物组结合临床临床和影像学表现时，能够区分肿块的良恶性。美国食品和药品管理局批准了两种不同的血清肿瘤标记物组，用于进一步评估成年女性盆腔肿块卵巢癌的发生风险。
其一是多变量指数测定，定性血清肿瘤标记组。多变量指数测定五个与卵巢癌相关的血清生物标志物，即 CA 125 II，转铁蛋白，甲状腺素运载蛋白（前白蛋白），载脂蛋白 A-1 和 β2-微球蛋白，评估恶性肿瘤风险（0～10 分）。
另一个是卵巢恶性肿瘤风险算法，包括 CA 125、人附睾蛋白 4 和绝经状态。依据多变量指数测定和卵巢恶性肿瘤风险算法，设定了多种不同的特定于绝经状态的截断值。
多模式检测
诊断算法包含血清标志物、临床信息和超声结果。英国国家健康临床优化研究所指南推荐在卵巢癌的识别和初始治疗时，将以下恶性肿瘤风险指标作为评估的一部分，即血清 CA 125 水平（U / mL）、超声检查结果（依据结果取 0、1 或 3 分）和绝经状态（绝经前为 1 分，绝经后为 3 分）。
推荐小结
基于 A 级证据的推荐意见
1. 推荐经阴道超声检查疑似或偶发盆腔肿块，目前无其他优于经阴道超声的常规影像学检查。
2. 当超声结果显示囊肿大于 10 cm、乳头状突起或实质性肿块、不规则肿块、腹水和高彩色多普勒血流信号时，临床医生应警惕恶性肿瘤的可能性。
基于 B 级证据的推荐意见
1. 绝经后妇女出现盆腔肿块伴 CA 125 水平升高，高度怀疑恶性肿瘤。具有这些表现的患者应当转诊至或就诊于妇科肿瘤。
2. 由经验丰富的超声医生经阴道超声检查直径达 10 mm 的囊肿也有可能是良性的，可通过多次检查进行安全监测，甚至是绝经后患者。
3. 假性良性附件肿块优选微创手术治疗。无论采用哪种手术方法，对青少年和绝经前未生育妇女来讲，最重要的就是保存生育力。
4. 满足以下任何一条的附件肿块患者，都应咨询妇科肿瘤专家或就诊于妇科肿瘤：
a. 绝经后 CA 125 水平升高，超声结果提示恶性肿瘤、腹水、结节状或固定的盆腔肿块，或腹部或远处转移证据。
b. 绝经前 CA 125 水平超高，超声结果提示恶性肿瘤、腹水、结节状或固定的盆腔肿块，或腹部或远处转移证据。
c. 绝经前或绝经后正式风险评估测试得分升高，如多变量指数测试、恶性肿瘤风险指数或卵巢恶性肿瘤风险计算法或国际卵巢 肿瘤分析组超声评分系统之一。
5. 青少年附件肿块评估类似于绝经前妇女，治疗应优先考虑保护卵巢以保存生育力。
6. 对于输卵管卵巢脓肿和计划新辅助化疗的疑似晚期卵巢癌患者，可通过脓液抽吸处理（虽然抗生素治疗是一线治疗）；其他疑似癌症的患者，禁忌抽吸囊肿。
7. 对于想要保存生育力的附件扭转患者，应尽量减小扭转控制病情，并依据卵巢病理结果行囊肿切除术。
基于 C 级证据的推荐意见
1. 当附件肿块需手术治疗时，可使用血清生物标记物组替代 CA 125 检测，以决定是否需要转诊或咨询妇科医生肿瘤学家。
2. 对年轻、无性生活或青春期前少年，推荐经腹超声而不是经阴道超声检查。
3. 对于疑似子宫内膜瘤或卵巢成熟畸胎瘤患者，如果肿块大、有伴随症状、体积连续增大或怀疑恶性肿瘤时，应行手术治疗。如果肿块治疗符合预期，应保证后续随访监测。
4. 孕期大多数附件肿块似乎都存在低风险恶变或急性并发症，可得到妥善处理。
