接种HPV 疫苗或可减少宫颈癌筛查频数

2016-11-13 10:50 来源:丁香园 作者:刘宇
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目前,尽管宫颈癌疫苗得到推荐应用但国内外指南关于疫苗注射人群的筛查策略仍旧建议等同于普通人群,即:大于 21 岁有性生活者行宫颈细胞学筛查,每 3 年一次,30 岁开始联合 HPV 筛查,每 5 年一次,既往筛查结果充分阴性且无 CIN2+病变者,超过 65 岁可不再行宫颈癌筛查。而对于接种 HPV 疫苗的女性而言,终身罹患宫颈癌的风险可降低 85%,但目前对于这类人群尚无最佳筛查方案。

最近哈佛公共卫生学院的 Kim 博士等人通过数学造模分析显示对于 12 岁接种过 HPV 疫苗的女性,宫颈癌筛查初始年龄可以推迟,筛查次数减少并以初筛 HPV 取代宫颈细胞学筛查,文章于 2016 年 10 月 18 日发表在 Journal of the National Cancer Institute 上,Medscape 对此进行了报道。

在这项研究中,研究员就 2 价、4 价和 9 价疫苗使用基于个体化的 HPV 和宫颈癌微观模拟模型来监测不同筛查策略的健康效果、成本和危害。筛查方法根据初始筛查分为单纯细胞学筛查、单独 HPV 病毒检测和二者联合筛查。筛查策略包括初始筛查的时间、筛查间隔以及筛查方案。成本效果分析(Cost-Effectiveness Analysis,CEA)以每质量调整生命年(quality-adjusted life years ,QALY)50000 美元至 200000 美元为阈值。

结果显示对于接种 2 价和 4 价疫苗的人群而言,最佳 CEA 为单纯细胞学或 HPV 筛查方案,初始筛查年龄 25 或 30 岁,每 5 年一次。接受第一代疫苗注射的人群,成本效果分析结果为每质量调整生命年花费 34680 到 138560 美元,该疫苗针对 HPV16 和 18,这两型 HPV 病毒是 70% 宫颈癌的致病因素。主要注意的是,初始筛查年龄提前或缩短筛查间隔不利于改善成本效果。

研究同时指出,与未行疫苗注射的人群相比,接受 9 价疫苗的人群终身罹患宫颈癌的风险降低 85.3%,若额外增加筛查次数,风险降低 91% 至 99%。考虑到经济社会学因素,接种 9 价疫苗女性的基线疾病风险本身就很低,因此和 2 价、4 价人群相比,9 价人群的筛查初始时间可推迟、筛查间隔可延长。每 10 年筛查一次是安全有效的。这类人群筛查初始年龄为 35 岁时,每质量调整生命年花费为 40210 美元,初始年龄为 30 岁时,每质量调整生命年花费为 127010 美元。

因此,该模型建议,对于已经注射过第一代抗 HPV16 和 HPV18 疫苗的女性,筛查年龄可从 25 至 30 岁开始,而后每 5 年筛查一次。对于接种最新一代 HPV-9 价疫苗者,每 10 年筛查一次即可。这项模型分析为疫苗注射人群建立不同筛查方案提供了参考依据,有利于节约经济成本且减少过度筛查和过度治疗癌前病变的风险。

艾伯特爱因斯坦医学院流行病学系的 Castle 博士对文章发表社论指出:对于已经接受宫颈癌疫苗注射但尚无规律性生活的人群而言,筛查方案应该遵循「少即是多」的原则,因为此类女性终身罹患宫颈癌的风险并不大于终身规律筛查的人群。

但预防性宫颈癌疫苗不能治疗已经存在的感染和相关宫颈病变,因此对于 12 岁后才接种疫苗的女性而言,由于接种前多已有性生活史,尤其是性活跃者感染疫苗相关 HPV 亚型的风险增加,因此这类人群后期(30 岁以后)仍需要联合筛查并且不应减少筛查次数。

这类人群筛查方案的制定一样应该基于风险评估,且风险阈值的上下界值制定标准应该满足以下条件:便于决策初始筛查的年龄、筛查频率和终止筛查的时间;有效区分阴道镜下活检受益人群和可免去宫颈活检直接行宫颈治疗的高危人群;方便、快捷便于临床医师应用。

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编辑: 高瑞秋

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