2016 年 10 月，美国妇产科医师学会（ACOG）临床更新发布了宫颈癌的筛查和预防指南。以替代 2016 年 1 月发布的第 157 指南，该指南主要聚焦 HIV 或免疫功能不全的青少年和年轻女性宫颈癌的筛查。先截取部分指南内容与大家分享。
何时开始筛查？
宫颈癌筛查应从 21 岁开始。无论初次性生活的年龄，或有其他行为相关的危险因素，除非感染 HIV 或存在免疫功能缺陷，小于 21 岁的女性不应做筛查。
年轻女性通常在阴道性交或其他性行为不久后发生 HPV 感染，几乎所有女性都可以在 1～2 年内依靠自身免疫系统清除病毒而不发生瘤变。青少年发生宫颈癌非常罕见，但是瘤变并不少见。
过早进行筛查可能增加患者焦虑，患病率和花费，并导致过度随诊。要特别注意青少年贴上性传播疾病或潜在癌前病变标签后的情绪反应。避免对年轻女性不必要的宫颈切除和消融治疗是明智的。
对于小于 21 岁的女性，预防宫颈癌的重要策略包括 HPV 疫苗接种和有关安全性行为的咨询来阻止性传播感染。
筛查时应做何种检查？
21～29 岁女性行单独细胞学检查，每三年一次。30 岁以下女性不用做联合筛查。30～65 岁女性推荐每 5 年行细胞学和 HPV 联合筛查，或每 3 年行单独细胞学检查。这些推荐不适用于宫颈癌患者，HIV 感染者，免疫功能低下者，以及子宫内乙烯雌酚暴露者。
HPV 检查较细胞学检查敏感，但特异性较低。2011 年的 ACS，ASCCP 和 ASCP 联合指南和 USPSTF 指南中不推荐 30 岁以下的女性进行联合筛查，因为这个年龄段性活动活跃的女性高危 HPV 感染率较高，但宫颈癌发生率低。对这部分女性进行联合筛查会发现大量一过性无致癌性的 HPV 感染。对于 30 对以下的女性而言，联合筛查并不能降低宫颈癌发生率。
30 岁以上的女性如果联合筛查结果均阴性，那么之后 4～6 年中发展为 CIN2 或 CIN3 风险极低。且风险低于行单独细胞学检查结果阴性的女性。
单独细胞学检查对腺癌的检出效率不如鳞癌。联合筛查对于发现宫颈腺癌及癌前病变优于单独细胞学检查。
应告知患者宫颈癌筛查本质，局限性和延长筛查间隔的原理。不管宫颈癌筛查频率如何，都建议女性每年进行体检。
宫颈癌筛查的最佳频率
21～29 岁女性应每 3 年筛查一次，不必每年行宫颈癌筛查。30～65 岁女性建议每 5 年进行一次联合筛查。如果行单独细胞学检查，则每 3 年一次。
多大年龄停止宫颈癌筛查？
对于既往筛查结果充分阴性，且没有 CIN2 或更高级别病变的患者而言，65 岁以后应停止任何形式的筛查。既往筛查结果充分阴性定义为，过去 10 年里，连续 3 次细胞学检查阴性，或 2 次联合筛查阴性。最近一次在 5 年内。有 CIN2、CIN3 和原位腺癌（AIS）病史的女性，应在 CIN2、CIN3 或 AIS 自然转归或适当治疗后再继续筛查 20 年，即使超过 65 岁。
65 岁以上的女性也会罹患宫颈癌。与年轻女性一样，大多数宫颈癌发生于未曾进行筛查或筛查不充分的女性身上。
HPV 感染后发生宫颈癌的时间中值是 15～25 年，对这个年龄段的女性进行筛查仅能预防极少的宫颈癌病例。由于该年龄段女性新感染 HPV 病毒，发展为宫颈癌的风险很小，因此即使有新的性伴侣，也没必要进行筛查。
全子宫切除术后的女性何时停止筛查？
对于已行全子宫切除，且既往无 CIN2 或更高级别病变的女性，应停止常规细胞学检查和 HPV 检查，且无任何理由重新开始筛查。
原发性阴道癌是最罕见的妇科恶性肿瘤。已切除子宫且无 CIN2 及以上病变的患者发生阴道癌的风险很低。这类人群中，细胞学筛查发现异常的可能性很小，阳性预测值低。继续行阴道细胞学检查无意义，并且可能造成患者不便，焦虑和过度治疗。
子宫切除术前有宫颈高度上皮内瘤变的患者，数年后阴道残端可能发展为复发性上皮内瘤样变或恶性上皮肿瘤。这类人群行 HPV 检查意义尚不明确。对于已行全子宫切除术，且既往 20 年内有 CIN2 或以上病变的患者，应继续进行筛查。对保留宫颈且既往有 CIN2 或以上病变的患者，建议继续筛查 20 年。因此，子宫切除术后 20 年内，有必要每 3 年进行一次细胞学筛查。
单独 HPV 检查能否用于宫颈癌筛查？
应用 HPV 检查进行初筛应严格按照 ASCCP 和 SGO 临时指南执行。25 岁以下的女性不用行 HPV 检查。HPV 初筛检查阴性者每 3 年进行复查。结果阳性者应进行 HPV-16 和 HPV-18 的分型检查。如果检查未阴性，行细胞学检查。如果分型检查和细胞学检查均阴性，患者 1 年后进行随访。
以下几点在临时指南中未明确提及，但是非常重要。对于既往筛查结果阴性的女性，65 岁后可停止筛查。对于无宫颈的女性，不用行 HPV 初筛。对于 HIV 阳性或免疫功能低下的女性，指南中并未提及。
联合筛查中细胞学 ASC-US 和 HPV 阴性的女性如何处理？
细胞学检查 ASC-US，HPV 阴性的女性，CIN3 风险很低，推荐 3 年内进行联合筛查（见下表）。
方法 | 结果 | 处理 |
单独细胞学检查 | 细胞学检查阴性 ASC-US 和 HPV 阴性 其他 | 3 年内重复筛查 3 年内联合筛查 参照 ASCCP 指南 |
联合筛查 | 细胞学检查阴性、HPV 检查阴性 ASC-US、HPV 阴性 细胞学检查阴性、HPV 检查阳性 | 5 年重复筛查 3 年重复筛查 选项 1：随访 12 个月联合筛查 选项 2：HPV-16 或 HPV-18 分型检查 |
联合筛查中细胞学检查阴性、HPV 检查阳性的女性该如何处理？
30 岁以上女性，联合筛查中细胞学检查阴性、HPV 检查阳性者，癌前病变风险小，因此行阴道镜检查意义不大。如果出现该结果，按以下两种途径择一进行处理：
（1）12 个月内重复联合筛查。如果重复筛查细胞学检查结果为 ASC-US 或更高级别的病变，或 HPV 检查仍未阳性，建议行阴道镜检查。除此之外，患者应 3 年内进行联合筛查。
（2）行 HPV 基因分型检查。如果 HPV-16 和（或）HPV-18 阳性，直接行阴道镜检查。如二者均为阴性，应 12 个月内重复联合筛查，处理方法参照 2012 ASCCP 修订的异常宫颈癌筛查结果管理指南。
接种 HPV 疫苗后需要改变宫颈癌筛查方案吗？
与未接种疫苗的人群一样，接种疫苗的女性仍需要根据指南进行筛查。二价疫苗和四价疫苗可免疫两种致癌型病毒亚型——HPV-16 和 HPV-18。这两种病毒亚型与 75% 宫颈癌的发生有关。有资料显示，既往未被感染的人群，接种疫苗后可对这两种 HPV 亚型导致的 CIN 提供近 100% 的保护，但是还有 30% 左右的宫颈癌是由其它亚型导致，因此仍发生宫颈癌。目前，ACIP 和 ACOG 建议疫苗接种时间可至 26 岁，这个时候很多女性可能已经感染 HPV，导致疫苗效果大打折扣。尽管疫苗是预防宫颈癌的重要步骤，但是宫颈癌的筛查仍有必要。
既往因 CIN2 或以上病变进行治疗的患者，在治疗后 20 年内，仍有持续病变或复发的风险。因此，这类人群应在治疗后的 20 年内，继续根据指南进行常规筛查，即使大于 65 岁。
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