学会辅助生殖技术 这些超声知识需要掌握

2016-10-15 18:49 来源:丁香园 作者:刘磊
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超声在辅助生殖过程中具有重要作用,通过超声能够对子宫内膜厚度进行评估、对卵泡进行监测和评估卵巢储备功能等。在 2016 年 6 月,来自以色列特拉维夫大学梅尔医学中心的 Anat Hershko-Klement 和 Ronnie Tepper 博士在 Fertility and Sterility 期刊上就超声在辅助生殖中的作用进行了概述。下面就该综述的主要内容进行总结。

评估子宫内膜厚度

大部分临床医生在辅助生殖的治疗过程中都更希望患者的子宫内膜是厚的。目前很多医生认为,子宫内膜偏薄的定义为子宫内膜厚小于 7 mm,子宫内膜厚度小于 7 mm 与植入成功率低有关,另一方面,这并不意味着子宫内膜厚度和植入成功率之间存在线性相关,或一个明确的子宫内膜厚度数值来指导胚胎植入。

2014 年发表的一篇系统回顾和 meta 分析指出,子宫内膜测量对辅助生殖周期的妊娠率的预测作用十分有限,而且作者还指出,对于仅仅根据测量子宫内膜厚度来做出临床决策时应慎重对待。对于子宫内膜厚度和胚胎移植成功率之间的关系,目前各方的研究结论并不明确。有的研究发现,在 IVF 周期中患者的内膜越厚,妊娠率越高。有研究认为两者相关性不明显,还有研究认为两者无相关性。


图 1 晚期卵泡时的三层厚子宫内膜


图 2 四维多普勒显示的子宫肌层血管网


图 3 二维多普勒显示的子宫肌层血管网

评估子宫内膜的运动和收缩

在经阴道超声检查中可以发现,子宫内膜下层的收缩可以表现为子宫内膜波的形式。这些内膜波起源于子宫内膜下的肌层且能够对激素刺激做出反应。深入的研究发现内膜波有不同的图像、方向和运动形式,且与月经周期有相关性。卵泡早期波的运动方向从宫底到宫颈,卵泡晚期和排卵前则运动方向为从宫颈到宫底。精子的运动和胚胎的输送都涉及子的宫收缩力,子宫不收缩时才有利于胚胎植入。一些研究已经指出内膜波的幅度和辅助生殖周期的结果负相关。

不过,目前对于子宫内膜下层的收缩运动监测并未列入各辅助生殖中心的常规检查项目。但对于反复移植失败,或在预定植入胚胎日期前后出现明显腹痛的患者,或为了明确进行胚胎移植准备后的子宫是否足够稳定,可以考虑进行该项目监测。

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图 4 四维超声评估子宫大小

卵泡监测及卵泡大小与卵子成熟度的关系   

经阴道超声监测联合雌孕激素水平检测是辅助生殖周期的常规监测检查项目。但是,有研究也指出仅仅超声监测就能够提供准确的监测信息。在自然月经中,卵泡的生长速度为 1.1~1.4 mm/d,但在卵巢刺激周期中,卵泡生长速度可达 1.7 mm/d。排卵触发的关键是了解卵泡平均直径,18 mm 通常被设置为成熟卵泡的临界值。卵子的胞浆成熟度对成功受精有重要作用,因此准确测量卵泡直径十分重要。

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图 5 三维超声评估卵泡大小

评估卵巢储备功能的窦状泡泡计数

窦状卵泡计数是使用经阴道超声对卵巢储备功能进行直观评估的一种方法。通过二维超声对双侧卵巢内直径 2~10 mm(或 3~8 mm)的卵泡进行计数。窦状卵泡计数偏少被定为窦状卵泡数小于 3~6 个。一个网络调查表明,约 71.2% 的临床医生表示,在其临床工作过程中,窦状卵泡计数是一个必要的检查项目。

目前窦状卵泡计数的不足在于缺乏标准性。虽然它是一个超声检查指标,但是缺乏操作指导或质量控制。缺乏标准化从而导致检查的可重复性较低。目前很多研究人员在探索窦状卵泡计数与血清抗苗勒管激素的相关性。研究表明,在对卵巢反应性的预测方面,两者具有相似的价值。不过,随机对照试验研究表明,在预测卵巢反应性方面,抗苗勒管激素的准确性也许更高。

血管和治疗结果

发育中卵泡的多普勒血流特点与辅助生殖结局之间的关系正在被研究。卵泡的血流分布密度与受精成功率及最终的妊娠率之间有明显的相关性。由于技术的发展,辅助生殖的成功率有了明显提高,因此上述的研究结果并没有用于指导临床实践。除此之外,血管分布少的卵泡仍然存在成功受孕的可能,因此不能将其丢弃。对于卵巢的储备状态评估,通过对卵巢动脉进行多普勒超声检查并不能获得有价值的信息。

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图 6 多普勒显示的卵泡

辅助生殖

在辅助生殖的取卵和胚胎移植过程中,超声是相关操作的主要辅助手段。从理论上讲,多普勒血流成像能够减少在取卵过程中引起的血管损伤风险,但是其额外价值并未得到证实。在胚胎移植方面,多个 meta 分析表明,超声引导下胚胎移植能够明显提高妊娠率和活产率。

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编辑: 高瑞秋

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