外阴癌多见于老年女性，美国每年新发病例约 5000，死亡约 1000，1/3 的患者诊断时已处于 III、IV 期，主要治疗方式有手术、放疗和化疗。不宜手术的外阴癌概念出现在 20 世纪 70 年代，通常是指局部进展的外阴癌，包括 III、IVa 期患者，病灶浸润尿道或直肠但无远处转移、淋巴结转移（肿块或溃疡）或病灶侵犯 Scarpa 深筋膜、血管壁。
最近，西班牙瓦伦西亚肿瘤研究所的 Martinez 学者等就不宜手术的外阴癌治疗方式做一综述，指出近年来，关于不宜手术的外阴癌（局部浸润的外阴癌）治疗方式存在较大争议，最佳治疗方案尚不明确，手术、放化疗皆可。但是根治术后伤口愈合时间较长，延迟了后续放化疗的开始时间。若初始即选择放化疗，30% 以上的病例可完全或者部分缓解，可进一步减少手术范围。随着新的化疗药物的出现，原来的手术治疗逐步进展为改善生存质量、减少化疗毒性以实现控制疾病进展的个体化治疗方式，文章最近发表在 Int J Gynecol Cancer 上。
盆腔脏器切除术
盆腔脏器切除术也叫盆腔廓清术，是 20 世纪 70 年代治疗局部进展外阴癌的主要方式，当时的观点为对于所有盆腔恶性肿瘤（无论是原发于宫颈、阴道、膀胱、尿道、直肠还是外阴），一般术式治疗失败后都应该进一步行盆腔脏器切除术。但是该术式病死率很高，20 年间美国的 1350 例患者手术相关的死亡率高达 20%，并发症发生率 34% 至 46%，5 年生存率仅 30%。
近十年来随着手术器械和重建手术的发展，病死率有所降低。美国 1990 年至 2008 年数据显示，手术相关的死亡率为 2%。2012 年 Forner 对 9 例 III 至 IV 期患者及复发患者行盆腔脏器切除术，中位生存时间为 37 个月，5 年生存率为 62%，总生存率为 59%。无手术相关死亡者。2014 年的一项针对 160 例妇科肿瘤患者的手术结果显示，5 年生存率为 40%，但是外阴癌患者的 5 年生存率为 22%。患者再入院率为 45.6%，术后 60 天随访死亡率为 1.3%。
此术式改变了盆腔解剖结构并影响消化系和泌尿系结构，对于患者性生活及心理影响重大。因此，积极探讨新的术式和治疗方式是很有必要的。
新辅助放疗
Boronow 对 26 例患者采用镭放疗联合盆腔外照射后行根治性外阴切除术，其中 1 例发生手术相关死亡，2 例发生耻骨和髋骨坏死，2 例局部复发，2 例远处转移，65% 的患者实现无病生存，生存期为 1～10 年。另外一项研究行放疗后手术，42.5% 的患者实现病理完全缓解，仅 5% 患者需行盆腔脏器切除术，5 年生存率为 75.6%。Hacker 的临床研究也显示，给予 4400 到 5400rad 剂量的外照射可以获得临床缓解（7/8），病理完全缓解率为 50%，62.5% 的患者未见复发。因此，对于局部进展的外阴癌患者推荐术前予以外照射治疗。
新辅助化疗
1990 年，Shimizu 对一位 57 岁的外阴癌 IVb 期患者予以 3 周期的博莱霉素+长春新碱+丝裂霉素 C+顺铂化疗后病灶完全缓解，后病理证实为外阴局部小的癌灶和淋巴结病灶，开启了新辅助化疗的时代大门，但后续的案例分析显示仅 2/21 的患者实现部分缓解，80% 未缓解，10% 出现进展。
后来欧洲癌症研究和治疗组（EORTC）对 28 例局部进展的患者行 II 期临床试验，予以博莱霉素+甲氨蝶呤（第 1、4 天口服 15 mg）和洛莫司汀联合化疗，临床缓解率为 64%，但高剂量的甲氨蝶呤导致口腔黏膜炎发生率很高。2001 年，EORTC 实施低剂量的甲氨蝶呤方案（第 1 周的 1、5 天口服 15 mg，2～6 周仅第 1 天口服 15 mg），结果 25 例患者的应答率为 56%，14 例行化疗后手术治疗，8 例实现完整肿瘤切除，无进展生存期为 4.8 月，中位生存期为 7.8 月。
最近的一项研究评估了紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂和紫杉醇+顺铂方案用于外阴癌的疗效。研究纳入了 10 例 III 至 IV 期的局部进展鳞状细胞癌患者，应答率为 80%，中位无进展生存期为 14 个月（5～44 月），随访 5～112 个月发现，55.5% 患者仍存活，未见病灶。
新辅助放化疗
鉴于同步放化疗在头颈部肿瘤和宫颈癌治疗中取得进展且已取代手术成为直肠癌的首选治疗方案。1998 年妇科肿瘤学组（GOG）对 73 例外阴癌患者行 II 期临床试验，方案为 46.7 Gy 放疗（每次 1.7 Gy，共 28 次）+5-氟尿嘧啶（1000 mg/m2第 1～4 天）+顺铂（5 mg/m2 第 1 天），2～3 周后行下一疗程。结果显示，应答率为 100%，48% 患者病灶完全消失。
研究进一步分组分析了其中的 46 例已经或可疑存在淋巴结转移的患者，结果 37 例接受淋巴结清除术的患者中 15 例实现病理完全缓解。为了进一步改善临床和病理预后，GOG 再次进行了新辅助放化疗方案的探索，试验纳入了 56 例患者，予以 57.6 Gy 放疗（每次 1.8 Gy，共 32 次）+顺铂（40 mg/m2每周 1 次），疗程结束后行手术治疗，病理完全缓解率为 78%，无需行盆腔脏器切除术。
新辅助放化疗的主要副作用为药物毒性，包括骨髓抑制、皮肤损伤和胃肠道反应，放化疗期间应注意间隔期和根据化疗反应调整剂量。但是目前关于放化疗指征和放疗区域尚无统一意见。
调强放疗（IMRT）
研究显示，对于妇科肿瘤而言，调强放疗毒性小于传统的三维适形放疗。调强放疗最初于 2006 年应用于 7 例 II～Iva 期的外阴癌患者。方案为每日两次 1.6 Gy 放疗，一共 10 次，然后每天 1 次 1.8 Gy，连续 8 天，间隔 7～14 天后，补充行每日两次 1.6 Gy 放疗，一共 10 次。结果 6 例出现病理缓解，无一例出现 3 级以上毒性反应，2 年疾病特异性生存率为 100%。
展望
当下放疗增敏药物的相关研究方兴未艾，II 期临床试验正在招募 T2T3，N0-3，M0 的患者，方案为调强放疗 5 天/周，连续 6 周，静脉同步行顺铂联合吉西他滨化疗。首要结局指标为病理缓解，次要指标为毒性、总生存期、无病生存期，结果有望在 2019 年揭晓，对于病理完全缓解者是否需要进一步行手术治疗将成为新的争议点。
靶向治疗也正在进行，针对上皮生长因子的药物研究显示，临床缓解率为 67.5%，但缓解期不长且毒副反应较大。针对内皮生长因子的药物在宫颈癌复发患者中获得了较好的疗效，由于外阴癌中 40% 也存在 HPV 感染，因此可以推测使用此类药物也是可以尝试的。需要注意的是，由于缺乏大样本高质量的临床研究，具体治疗方案需要权衡利弊行个体化治疗。
