近年来，有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年增加。剖宫产术后再次妊娠时存在瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。随着二胎政策开放，剖宫产后再妊娠的人数急剧上升，剖宫产后阴道分娩问题也越来越受到关注。
关于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产（elective repeat cesarean section，ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）两种。TOLAC 的成功率各国报道不一，从 60%～80% 不等；且子宫破裂的风险高于 ERCS，但整体风险率不足 1%，一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增加。
因此，对剖宫产术后再次妊娠但有 TOLAC 意愿的孕妇必须在产前充分评估、具备阴道分娩适应证、规范的产时管理、具备相应的应急预案的前提下实施 TOLAC。为规范 TOLAC 的适应证、产时管理及应急预案，中华医学会妇产科学分会产科学组根据近年来国内外的研究经验以及美国、加拿大、英国、法国等国家的相关指南，结合我国目前的现状，制定了「剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）管理的专家共识」。
由于很多方面尚缺乏有效的、高质量的循证医学证据，尤其是缺乏我国的循证数据，需要在将来的临床实践中不断完善本共识。现将本共识内容进行简要解读。
TOLAC 的适应证与禁忌证
为提高 VBAC 成功率，降低 VBAC 失败造成的不良母儿结局，临床中需慎重选择合适病例，临床医生首先要掌握 VBAC 禁忌证和适应证。虽然几个指南已经基本达成共识，但并没有绝对的禁忌证和适应证，必须个体化评估。在特殊情况下，即使不符合上述 VBAC 适应证，例如流产、死胎或者病人已经自然临产进入活跃期，临床医生也可尝试 VBAC。
关于分娩方式的决定，临床医生应在孕妇 36 周时在充分知情的情况下决定。孕妇及家属应了解 VBAC 的利弊，及发生胎儿窘迫、子宫破裂的概率以及应对措施。VBAC 必须在能实施紧急剖宫产术的医疗单位进行，并备有随时可参与抢救的产科医生、儿科医生、麻醉医生以及手术室人员，一旦出现异常情况，尽可能在 30 min 内实施紧急剖宫产，最好达到 5 min 剖宫产。对于前次剖宫产的孕妇，尽量获得上次剖宫产的手术记录，以便于了解前次剖宫产是否发生切口延裂、倒「T」行切口、宫体切口或者纵行切口等情况。一旦明确前次剖宫产存在上述情况的，应列为 VBAC 紧急。
此外共识中指出的不存在前次剖宫产的指征，指的是前次剖宫产的指征为难产。数据表明，成功的 VBAC 在前次因胎先露异常而行剖宫产的女性中的可能性更高（84%），而在因难产或胎儿窘迫指征而行剖宫产的女性中可能性分别为 64%，73%。第一胎紧急剖宫产的女性，尤其是经历引产失败的女性，VBAC 成功率也较低。
应用超声观察子宫瘢痕愈合情况，是产前预测子宫破裂风险的一种手段。超声将子宫瘢痕愈合情况分为 3 级，I 级指子宫前壁下段肌层厚度 ≧3 mm，子宫下段各层次回声连续；II 级指子宫前壁下段肌层厚度小于 3 mm，子宫前壁下段肌层回声失去连续性，局部肌层缺失，加压时无羊膜囊突出；III 级指子宫前壁下段肌层厚度小于 3 mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，可见前壁肌层内羊水中的强光点或光斑。
但是，通过子宫疤痕厚度预测子宫破裂的风险存在争议，因为 B 超测定子宫瘢痕厚度受到测量次数、测量位置、膀胱充盈程度、胎先露、经腹部还是经阴道测量等诸多因素的影响。Jastrow 等对 12 项研究中 1834 例 1 次子宫下段剖宫产史者进行系统性分析，发现子宫下段厚度与子宫破裂的风险呈强相关，但由于研究的异质性，故无法统一最佳截断值。不同作者建议的界值不同，子宫下段全层厚度和肌层厚度的截断值分别为 2.0～3.5 mm 和 1.4～2.0 mm。
几个国际指南同样一致否定了子宫下段厚度在这方面的预测价值，完全未提及相关信息。2015 年更新的英国皇家妇产科指南也明确指出，通过子宫瘢痕厚度预测子宫破裂的风险还无法证实其有效性。但是可以肯定的是，子宫瘢痕处的肌层连续性缺失不建议进行 VBAC。
国外指南认为，胎儿估计体重大于 4000 g 的可行 TOLAC，而估计体重 4500 g 以上的，因其子宫破裂风险中度上升，推荐择期剖宫产。国内共识推荐 4000 g 以上行择期剖宫产，这可能是考虑到中国人与白种人的骨盆条件差异，此外，由于受教育水平差异，国外孕妇在孕期体重控制较好，巨大儿出生率低。
对于 2 次及以上子宫下段剖宫产的孕妇能否实行 VBAC，国内共识是不推荐的。但国外指南认为，有过两次剖宫产是的女性实施 VBAC 的成功率（62%～75%）与有过一次剖宫产的女性成功率相近，但是其子宫切除率和输血率比单次剖宫产女性增高明显。因此，有过 2 次剖宫产史的女性如果在资深产科医生充分告知和评估的情况下，采取全面的个体化风险分析，那么其进行 VBAC 是可行的（B 级）。
提高 VABC 成功率的因素
前次阴道分娩，特别是先前成功的 VBAC 是成功实施 VBAC 的最佳预测因素，也是子宫破裂风险降低的独立因素。产妇身高较高、年龄小于 35 岁，BMI 低于 30，孕周小于 39 周的自然临产，更高的 Bishop 评分都可能增加 VBAC 的成功可能性。目前认为，白色人种女性成功率最高，黑色人种女性成功率最低。
产妇高龄、受教育程度小于 12 年、产妇在农村或私立医院分娩、有母体合并症（如高血压、糖尿病、哮喘、甲状腺疾病等）、妊娠 40 周以上、催产、引产均降低 VBAC 的成功率。
分娩前的评估
TOLAC 前应充分评估，可提高 TOLAC 的成功概率并减少并发症的发生。建议在孕 36～37 周由高年资产科医师为孕妇确定分娩方式、计划的分娩日期、是否引产等。
1. 严格掌握并充分分析 TOLAC 的适应证及禁忌证。
2. 评估孕妇骨盆情况、胎产式、胎方位、胎儿估计体质量等，是否存在头盆不称及生殖道畸形等。
3. 建议妊娠满 36 周开始超声评估子宫切口处肌层的连续性。
4. 建立本医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的评估表及规范的 VBAC 知情同意书。
分娩期的监护及管理
除了常规的产程管理外，对 VBAC 孕妇需要注意加强监护，注意孕妇的自觉症状，定期监测生命体征，在产程中持续胎心监护。产程开始后监测和评估的重点，仍然是如何及早发现和及时处理子宫破裂。子宫破裂一旦发生，往往是非常突然和紧急的，造成的后果也是严重的。
其临床表现多样：胎儿心动过缓的异常胎心宫缩图，产妇持续腹痛尤其是宫缩间歇期，异常阴道流血，血尿，休克或低血容量表现，腹部轮廓改变，先前存在的有效宫缩突然停止，到胎儿位置不清，胎先露位置升高甚至胎心音消失等。超过一半的孕妇会出现两个以上的症状，最多见为胎心监护异常和腹痛，子宫破裂的诊断通常在紧急剖宫产或产后剖腹探查时做出。
但大多数研究认为胎心监护异常是子宫破裂最常见的征象之一，可提示高达 70% 的子宫破裂。故对尝试 VBAC 者，一旦临产应该连续胎儿电子监护。缩宫素加速产程不是 VBAC 禁忌证，在有指征并充分评估病情的前提下，给病人提供正确的咨询后方可谨慎使用。需要缩宫素静脉点滴加强宫缩时，尽量使用小剂量。
当产程停滞或胎头下降停滞时，可放宽剖宫产指征。第二产程时间不宜过长，应适当缩短第二产程，必要时可行阴道手术助产，助产前需排除先兆子宫破裂。发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，手术中请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。严密监测产妇的生命体征、出血等情况，维持生命体征稳定，纠正出血的相关并发症，必要时输血治疗，并积极预防感染。要求实施 VBAC 医院有一套完善的应急预案应对可能突发的子宫破裂情况。
TOLAC 孕妇的引产指征同非剖宫产术后再次妊娠孕妇，但引产方式的选择及引产过程的监测与围产期预后密切相关。关于引产的安全性，目前尚缺少循证医学证据。因此，需要由高年资医师通过评估母儿状态、引产条件及方式，并与孕妇及家属沟通后再决定引产。
无论引产或者缩宫素加速产程均增加子宫破裂的风险: 自然临产者为 0.4%，缩宫素加速产程 0.9%，缩宫素引产 1.1%，前列腺素制剂引产 1.4%。国际指南达成共识：虽然引产增加试行 VBAC 患者的子宫破裂率，但由于绝对风险低，故引产对 VBAC 来讲也是一种选择。
美国质控管理和研究机构对 1980 年到 2009 年有关 VBAC 引产的 27 篇质量较好的全文进行分析，评估各种引产方法包括缩宫素、地诺前列酮、米索前列醇、米非司酮及机械性方法后提出自己的观点：无论足月或早产 VBAC 引产成功率约为 63%，机械性方法最低（54%），米索前列醇最高（69%）。但英国皇家妇产学院指南认为与应用前列腺素制剂相比，使用机械方法（人工破膜或者水囊）进行引产发生子宫破裂的风险较低。
国外大多指南不推荐孕晚期使用米索前列醇用于剖宫产史或者子宫大手术史患者促宫颈成熟或引产，避免前列腺素制剂与缩宫素联合使用。一项研究指出，缩宫素使用剂量和子宫破裂风险之间呈剂量依赖关系，但无证据确定 TOLAC 中缩宫素应用的最大值。催产素引产或加速产程过程中应从低浓度、小剂量开始，控制缩宫素的滴速，严密观察生命体征，子宫形态，观察子宫下段是否有压痛，胎心及羊水是否有变化，一旦出现产程缓慢或停滞，应尽早处理。
值得注意的是，与自然临产相比，TOLAC 的产妇在引产或催产的过程中子宫破裂的风险将增加 2～3 倍，剖宫产的风险增加 1.5 倍，引产会增加 TOLAC 的失败率。
分娩镇痛
建议对于计划 TOLAC 的孕妇应早期采用椎管内麻醉，以减轻孕妇疼痛，或满足手术产的麻醉需求。分娩镇痛应由麻醉科医师制定相应的用药方案，尽量通过最小的剂量达到最佳的镇痛效果。ACOG 已明确提出，在 TOLAC 中应用硬膜外麻醉镇痛是安全的，因为，子宫破裂最敏感的指标是胎心监护异常。减轻分娩的疼痛能够提高孕妇的分娩信心，增加 VBAC 的成功率，且不会增加 TOLAC 产妇并发症的发生率，通常不会掩盖子宫破裂的症状和体征，但可增加第二产程延长和手术助产的风险。
产后管理
VBAC 孕妇产后的处理与无子宫瘢痕者并没有很大区别，只是胎盘娩出后要不要常规徒手探查宫腔以进一步确认子宫的完整性。目前认为，通过徒手探查宫腔诊断子宫完全破裂和不全破裂的准确性低，对无症状的子宫破裂常规手术修补并不能改善结局，只有伴随症状如出血的子宫破裂才考虑手术修补。
若出现子低血容量症状、宫轮廓不清、阴道流血较多、明显下腹部压痛等，需积极寻找产后出血原因，应警惕子宫破裂可能，在监测生命体重、开放静脉的同时进行阴道检查或盆腔超声检查。产后监测血红蛋白、红细胞压积变化情况，判断有无活动性出血。
总之，大部分的一次子宫下段剖宫产史的患者应向其介绍 VBAC，前提是该医疗机构有完善的应急预案，最终进行 VBAC 还是择期剖宫产需患者和医生共同决定，患者应对 VBAC 的潜在风险和获益充分知情，并将相关内容记入病历。在初次剖宫产后的早期，应和病人讨论她们的生育计划，以及她们在未来生育中 VBAC 潜在可能性。
对剖宫产后阴道试产的利弊风险仍需基于循证医学，并在此基础上建立严格的评估和监测规范，当然也不能为了降低剖宫产率盲目推行 VBAC，需在充分评估的前提下，患者充分知情理解的情况下制定适合孕妇的分娩方案。
参考文献
1．《2015 年英国皇家妇产学院前次剖宫产再次妊娠指南（第二版）》解读。山西职工医学院学报， 2016，26（2）：52-54
2．剖宫产后阴道分娩的相关问题。中国实用妇科与产科杂志 ，2016，32（8）：748-752
3. 剖宫产术后阴道分娩的管理。中华围产医学杂志，2014,17(3):160-163
4．2015 昆士兰临床指南：剖宫产后阴道分娩
5．2010-ACOG 临床指南：剖宫产后经阴道分娩
6．《难产》。刘兴会，漆洪波，2015 年 8 月，人民卫生出版社
