异常子宫出血（Abnormal Uterine Bleeding , AUB）是指影响女性生理、情感和生活质量的阴道出血，发病率 10%～30%，尤其见于围绝经期女性，造成生理、心理及性生活、社会生活及经济负担。为了更好地理解和标准化诊断，2011 年 FIGO 建议摒弃既往的功血、月经过多等诊断，建立了新的诊断系统（PALM-COEIN）。
前者针对器质性病变，通过影像学或组织病理学手段可以明确诊断，包括子宫内膜息肉（polyps）、子宫腺肌病（adenomyosis）、子宫肌瘤（leyomyomas）、子宫内膜恶变和不典型增生（malignancy），后者为除外前者的病变类型，包括凝血功能异常（coagulopathy）、排卵障碍（ovulatory dysfunction）、子宫内膜局部病变（endometrial）、医源性（iatrogenic）和其他未分类的原因（not otherwise classified causes）。
近来，意大利锡耶纳大学妇产科的 Sabbioni 医师概括了非器质性病变引发的异常子宫出血病因及其处理方案，文章已发表于 Minerva Ginecol 杂志上。
关于 PALM 病变，子宫内膜息肉是子宫内膜组织局部过度增生导致的良性病变，常见于异常阴道出血或不孕女性。近 25% 的息肉可以自行消失，因此对于小于 10 mm 者可以保守治疗，否则应该予以宫腔镜下息肉摘除术。子宫腺肌病常见于育龄期女性，发病率为 5%～70%，随着女性的年龄和孕产次数增加而增加。但最近的报道显示，年轻女性超声下声像常可见散在的腺肌瘤结节，可导致痛经、AUB 和不孕。粘膜下子宫肌瘤不仅影响宫腔形态，同时影响子宫内膜的容受性，对于不孕患者，建议切除。
现关于 COEIN 导致的 AUB 诊断治疗汇总如下：
凝血功能异常
凝血功能异常是指机体形成凝血块能力受损。凝血功能异常可导致 AUB，临床常易忽略。最常见病因为血管性血友病（von willebrand disease，VWD），一种常染色体显性遗传病，发病率 0.8%～1.3%，1、3 型为血管性血友病因子缺陷，2 型为血管性血友病因子功能不良。最常见为 1 型，占病例的 70%，若不行基因诊断，结合临床表现和 VWF 抗原（VWF：Ag）和 VWF 因子活性（VWF：Ac）或 FVIII 定量检测也可协助诊断。对于盆腔检查和超声均未见异常者，应怀疑此病，尤其见于高加索人种。
治疗关键在于及时分型诊断，通过提高内源性 VWF 水平预防出血，针对性选择止血制剂：去氨加压素或外源性 VWF 浓缩物。血浆提纯或重组技术合成的 VWF 浓缩物可以提升功能性 VWF 浓度，同样的，去氨加压素可以通过作用于血管加压素 2 型受体来提升 VWF 水平。口服避孕药常含有雌激素，特别是炔雌醇和孕激素可以有效提升凝血因子浓度，包括内源性 VWF。数据显示，宫内节育器缓释系统（LNG-IUS）可以通过减少月经量改善患者生活质量。
排卵障碍
排卵障碍较为常见，表现形式多样，少许点滴样出血或需手术干预的大出血。围绝经期卵巢原始卵泡数目减少，导致抑制素降低，负反馈引起 FSH 增高，以维持卵泡期所需的 E2水平。因此，血清激素水平的主要特点是 FSH 升高、E2 和抑制素 B 降低。由于围绝经期血浆雌激素水平波动较大，超过 45 岁的女性常出现月经失调。
疑诊排卵相关的出血时，需要排除 PCOS 和甲状腺功能减退和高泌乳素血症等内分泌功能问题及恶性肿瘤。可完善检查血红蛋白、血细胞比容和甲状腺功能、催乳素和血清雄激素水平协助诊断。需要注意的是，厌食症、肥胖、过度锻炼以及心理压力同样不可忽视。对于肥胖女性而言，外周脂肪组织的芳香化酶可以将雄激素转化为雌激素。数据显示，近 60% 的 PCOS 患者存在肥胖和排卵障碍。而卡路里摄入不足和压力、过度锻炼会导致血清雌激素水平降低，引起月经周期改变。
治疗前需排除恶性肿瘤，可周期性予以孕激素、口服复方避孕药或使用 LNG-IUS。对于肥胖女性，减重等健康管理是治疗的重要一部分。
内膜局部病变
绝经前 4～5 年，由于激素水平波动，导致患者常存在心理和生理双重困扰，这是围绝经期女性群体就医的主要原因。数据显示，对于 45.5 岁的女性近 50% 出现 AUB 而 47.8 岁的群体高达 75%，50.8 岁的女性则近 95% 存在 AUB 困扰。
内膜增生是指内膜腺体数量增加，常常由过量雌激素引起，分为单纯性增生、复杂增生和复杂增生伴局部异型，可进展为子宫内膜癌。由于卵巢不排卵，无孕激素产生，在持续雌激素刺激下内膜持续生长，可发生剥落出血。内膜病变的主要风险因素是肥胖，因为外周脂肪中的芳香化酶可将雄激素转化为雌激素。慢性子宫内膜炎，通常表现为 AUB 伴腹痛、性交困难和白带增多。根据内膜活检病理结果来看，存在内膜炎的患者占 3%～10%。主要原因是感染、IUD、粘膜下肌瘤和子宫内膜息肉。当突发阴道出血并伴随宫颈炎征象时，注意排除沙眼衣原体感染。
治疗应根据患者工作方式和社交生活以及生育要求个体化选择治疗方式。可选择 LNG-IUS，受益大于复方避孕药，黄体期补充孕激素也可以。非甾体类抗炎药也可用于减少出血。急性出血可予以氨甲环酸止血，效果优于孕激素疗法。对于急性 AUB，美国妇产科学会建议使用结合雌激素（静脉注射 25 mg 4～6 h 一次 连续 24 h）或者予以复方口服避孕药（口服 35 mg 诀雌醇 3 次/日 连续 7 天）或者甲羟孕酮（20 mg 诀雌醇 3 次/日，连续 7 天）、氨甲环酸（10 mg/kg 静脉注射 3 次/日 连续 5 天）。
医源性病因
常见于使用新型口服抗凝药物（NOAC）、维生素 K 拮抗剂、抗血小板药物和复方口服避孕药。接诊过程中应注意询问用药史。达比加群是一种新型的抗凝药物，属于凝血酶抑制剂，利伐沙班则直接抑制凝血因子 Xa，是阴道出血者的主要原因。使用 NOAC 者不建议联合使用阿司匹林或其他抗血小板药物，因为不能预防脑卒中和深静脉血栓，同时增加出血风险。有研究指出，氯吡格雷和低剂量阿司匹林相比，更容易出现 AUB。
治疗方面，对于患有缺血性心肌病者、脑梗死和深静脉血栓者禁用复方口服避孕药止血，是否可以使用仅含孕激素的制剂尚缺乏数据研究，但风险低于复方口服避孕药，对于 40～45 岁的女性，考虑予以 LNG-IUS。
未分类者
子宫血管的动静脉畸形、肌层肥厚或内分泌异常是主要病因。对于年轻的非肥胖女性，建议完善泌乳素和甲状腺功能检查。
表 1 非器质性病变所致的异常子宫出血的诊断与治疗
综上所述，对于平素月经规律，既往 3 周期出现月经期、月经周期或月经量异常者，首先予以妇科检查排除宫颈病变，育龄期女性应排除妊娠，再行超声检查排除器质性病变。无器质性病变者予以查甲状腺工功能、泌乳素、雄激素。排除排卵障碍后予以查凝血功能。由于血管性血友病是凝血障碍的主要病因，应该注意询问家族病史和个人有无每月超过两次的牙龈出血、皮肤瘀斑等症状。
