盆底功能障碍性疾病（pelvic floor disfunction, PFD) 是一组因盆腔支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍造成的疾病。临床常见的疾病包括：子宫脱垂、阴道前后壁膨出、压力性尿失禁等。PFD 的病因很多，流行病学调查显示妊娠和分娩是 PFD 的独立危险因素。
过去二十年，对盆腔解剖认识的增加、选择循证医学的治疗方法、临床技能的提升、创新的器械和技术的引进使我们的对盆底障碍性疾病的管理得到了显著改善。这些成就巩固了女性盆底医学和整形外科以及其它关注盆底的相关专业领域的重要性。我们对 PFD 病理生理学和流行病学的理解使我们可以把注意力转向初级预防。
卡塔尔多哈锡德拉湾医学和研究中心的 Howard 医生等对 PFD 的一些已知风险因素是如何导致盆底功能障碍的进行了解释，并提出如何运用这些知识制定预防性战略和产科早期干预以尽量减少不良结局，并将文章发表在 Int Urogynecol J 杂志上。
危险因素的评估
1. 分娩因素
流行病学研究表示阴道分娩是 PFD 发生的主要危险因素。与剖宫产的妇女相比，阴道分娩者发生压力性尿失禁的可能是其 2.8 倍，而发生盆腔器官脱垂的可能是其 5.5 倍。接受阴道手术分娩的妇女的风险更高：患压力性尿失禁的风险高出 4.4 倍以及发生盆腔器官脱垂的风险高出 7.5 倍。经剖宫产分娩的初产妇发生 PFD 的概率低于经阴道分娩的初产妇的 50%。
女性经阴道分娩的次数越多，越有可能发生盆底疾病。盆底脱垂、尿便失禁与盆底部分去神经支配之间的关系首次证明了阴道分娩对盆底的直接影响。美国密歇根大学研究员做了一个 240 名经阴道分娩的女性产后 9～12 个月状况对照研究，并发表了一系列报告，在这个领域取得了新进展。这项研究提供了更详细地评估分娩导致的特定损伤的可量化标准。
在国家儿童健康和人类发展（NICHHD）机构支持下开展的盆底疾病网络大规模研究的分析，涉及十个机构和超过 900 名女性。这些研究记录到分娩后存在肛提肌 (LAM) 损伤的情况，证实了阴道分娩是危险因素。这些损伤在初产妇的发生率大约是 20%，且与产后 6～12 个月发生的盆腔器官脱垂、 尿失禁、 大便失禁、 肛门括约肌撕裂伤有关。
据报道，肛提肌损伤时大便失禁及盆底器官脱垂的发生率约为 35%。大约 66% 的产钳助产的女性发生肛提肌损伤，而经阴道自然分娩的发生率是 10.7%。产钳助产分娩引起大部分肛提肌损伤，而这种肌肉的直接损伤很好的解释了经阴道手术分娩是 PFD 的高危因素。
此外，胎儿对此也有影响。已证明胎儿体重和头围与盆底损伤有关。这些因素可以导致难产，且在多数情况下需要阴道手术分娩。然而，目前尚不清楚，胎儿大小和/或头围是盆底损伤的独立因素还是只是分娩困难的标志。
从生物力学角度了解分娩的过程对预防性策略的发展是非常必要的。在密歇根大学的生物力学研究实验室通过使用三维计算机模拟发现了第二产程中肌肉最易损伤的部位。研究证实了肛提肌拉伸最厉害的地方就是以前 MRI 和超声研究中所发现肛提肌损伤的确切位置。这支持了分娩过程是导致损伤的直接原因这一理论。
Ashton-Miller 和 Delancey 提出「保险丝」假说来解释为什么大部分的女性可以经过分娩而不发生肛提肌损伤。此外，生物力学研究组开发的新计算机模拟在推进分娩第二产程方面较当前使用的计算机模拟更高效。通过与其他学科和机构合作，这些研究组利用小组获得的知识对分娩过程在 PFD 发展中的作用的理解上取得了重大突破。
2. 生物因素
PFD 患病率的具有种族差异性。研究发现美国黑人妇女很少发生骨盆脱垂、尿失禁以及大便失禁。关于这些差异的进一步调查发现一些有趣的结果。通过比较初产妇的尿道的结构和功能，Howard 等报告说，黑人女性尿道和肛提肌的肌肉体积较大，具有更强的耐压力。黑人妇女尿道的结构和功能的差异提示肌肉体积在压力性尿失禁或盆腔脏器脱垂的进展中具有保护作用。
进入分娩且伴有尿道闭合压升高和尿道横纹肌和肛提肌体积增大的女性可能会像其他的女性一样持续受损，而他们随后的损伤可能也不足以维持正常的盆底功能。因此必须要有阈值，一旦超过就要考虑可能会引起临床问题。有些女性可能分娩一次之后就达到阈值，有些女性可能是在一下次分娩的时候。有些女性可能开始的基线较高，因此可能永远不会超过阈值或是需要更多时间。
流行病学研究证实年龄也是 PFD 发生的主要因素。盆底功能随着年龄的增长而下降，这是独立于任何因阴道分娩等急性事件的因素。Kenton 等通过肌电图（EMG）和尿动力学表明随着年龄增长尿道括约肌功能减退。Trowbridge 等量化了在初产妇年龄每增加 10 岁尿道括约肌功能下降 15 cmH2O。肌肉功能年龄相关性退化可能促进了分娩多年后盆底问题的发生。
长期以来人们一直怀疑脱垂发生有遗传易感性以及具有盆底疾病家族史的女性患病的风险增加。2006 年，Jack 等对 10 位晚期盆腔器官脱垂的女性进行家庭遗传学分析发现其是通过不完全显性遗传。2015 年，犹他州立大学的研究描述了染色体 10 和 17 基与盆腔器官脱垂有关。这些发现支持了遗传因素在诱发妇女盆腔脱垂发生中的作用，也极其可能和尿失禁存在相似的关联。
此外具有结缔组织病的女性，盆底障碍性疾病发生的风险增加。Carley 和 Schaffer 报道，在埃勒斯-当洛综合征和马凡综合征的女性中，其发病率分别是 50% 和 42%；而两者脱垂的发生率分别是 75% 和 33%。两者都是基因缺陷引起的结缔组织病。
未来研究方向
很多过去的研究工作证实了 PFD 相关问题和有效的治疗方法，并为许多遭受折磨的女性提供了帮助。但盆底疾病发生后的解决方法具有局限性，想要完全纠正严重盆腔损伤也几乎是不可能的。
目前手术矫正的方法并不完美，且盆腔器官脱垂的再手术率非常高。压力性尿失禁治疗的成功率是一直在 85%～90% 左右，肛门括约肌重建术治疗大便失禁长期成功率约为 50%。盆底肌肉练习是轻度至中度症状患者的一种有效的保守治疗方法，但是绝大部分女性很难长期坚持下去。
盆底疾病的危险因素已经被明确证实了。其中有些因素是可以避免的，而其中风险性最大的是与阴道分娩有关的因素。今后研究的重点应该是那些在分娩时可以改变、尽量减少盆底损伤的危险因素。由于阴道分娩与盆底损伤有直接关系，阴道分娩适应证的重新评估、分娩的技巧和干预将可能减少 PFD 的发生率和严重程度。下面是一些有用的方法。
1. 重新评估手术分娩
产钳助产阴道分娩是 PFD 发生的主要危险因素。产钳的使用使 PFD 的发生率增加了 2～5 倍。产钳的使用很大程度上造成肛提肌的损伤和肛门括约肌的裂伤。由此，迫切需要风险-收益分析来评估现代产科产钳的作用。研究发现产科住院医生使用产钳的水平的下降也是重要因素。修订产钳的使用指征和对产科医生进行重点培训可以降低与产钳相关的盆底疾病发病率。
真空吸引分娩对盆底产生的损伤较小，但有它的缺点，包括分娩失败（4～8%）以及胎儿发生头颅血肿、帽状腱膜下血肿、颅内出血等并发症。这些并发症头颅血肿的发生率可高达 10%，而帽状腱膜下血肿和颅内出血的发生率低于 1%。
到目前为止，产钳和真空吸引是阴道手术分娩的唯一手段。虽然过去几十年技术在迅猛发展，但是仍没有发明出一种新式阴道手术分娩方法将产钳和真空吸引完美结合并尽量减少它们的缺点。因此，迫切需要生物医学工程和产科的共同努力，发明一种既可以协助阴道分娩又可以减少骨盆损伤和新生儿创伤的新器械。
世界卫生组织（WHO）开发的新型产科医疗产品 Odon device，是一个在资源贫乏地区很有应用前景的促进阴道分娩的器械。该过程需要放置双层聚乙烯材料软塑料钟状物在婴儿头部周围，使该器械膨胀并握住胎儿头部，通过两个面相互对抗的滑动效果完成分娩。其牵引作用相当于应用真空吸引分娩术。
Odon device 目前正在进行安全性和可行性测试，且因其是小创伤性手术分娩技术从而可能成为阴道手术分娩的新选择。但是仍需要进行大型试验用于比较其与真空吸引或产钳的有效性和新生儿或产妇的并发症等情况。
2. 新的阴道分娩模式
即使正常阴道分娩，盆底疾病的风险也是非常高的。因此需要一种可以降低易损伤点肌肉拉伸的新的阴道分娩模式。新模式应考虑到会阴在保险丝假说中的作用。当控制其他变量时，还需要通过模拟分娩来评估分娩时的拉伸比率。密歇根大学根据一位 34 岁白种初产妇的 MRI 图像构建了 3D 模型。拉伸的比率可能与骨盆类型、肌肉体积、胎儿胎位以及产钳等器械的使用有关。
其他可能影响拉伸比率的因素包括自发或人工流产、以前阴道分娩情况、硬膜外麻醉以及分娩时产妇的体位。仍需要进一步的研究来研究感到要分娩时是自发的还是迟发的、非仰卧位的分娩以及多种更有效率的活跃方式对盆底的影响。要开发一种新的阴道分娩方式必须要考虑到这所有的因素。
3. 分娩风险评估
我们需要通过风险评估工具来识别谁在分娩后盆底损伤的可能性大。可以在分娩过程中进行风险评估以此决定是继续阴道分娩还是可以行剖宫产术，也可以在孕晚期进行评估来确定是否择期行剖宫产术对病人来说更好。目前剖宫产率大约是 30%，并可能还会继续上升，但是这可能相对的会降低盆底疾病和后续手术的发生率。
择期剖宫产的产妇发生并发症的几率要比分娩过程中行剖宫产的低。产科医生要意识到在第二段和第三段行剖宫产的产妇并发症的发生率并不比在第一段的高（一项大型的前瞻性研究数据支持）。年龄、对孩子个数的要求、人种、遗传易感性、胎儿估重、头围以及合并症比如结缔组织病、体重指数和糖尿病等因素都需要考虑在风险评估中。
最重要的是要意识到即使一个女人具有盆底疾病的高危因素，在作出处理的时要考虑到有能让人信服的危险因素。如果一个女人想生很多孩子，重复的剖宫产可能会增加她胎盘异常、手术粘连甚至子宫破裂等风险，在这种情况下期望通过阴道分娩避免一些危及生命的并发症。
尽管这种预防性策略与主要卫生组织想要降低剖宫产率的目标相反，但是最重要的是个体化治疗。高质量的护理要求卫生保健以病人为中心并让病人参与决策。知情同意要求妇女了解她们选择的包括阴道分娩等卫生保健的潜在后果。对符合条件的女性行剖宫产预防盆底疾病的发生是高质量的护理，同时真实的知情同意需要病人了解剖宫产和阴道分娩各自的风险。
Wilson 等提出 UR-CHOICE 评分系统用于预测 PFD 发生的风险。他们已经采取第一步来开发风险评估工具，但是在大部分产科医生可以利用的有效地方法出现以前仍需做更多的工作。我们有开发这些工具所需要的信息并且完成这项工作将会是产科实践向现代个性化医学发展的一大步。
总结：
在过去的 20 年，我们已经对关于盆底疾病病因学的很多知识进行了了解。目前的研究重点应该转向开发可以预防或至少减轻此类疾病的工具和技术。这必须成为临床医师、研究者以及关注妇产科女性盆腔协会的侧重点。
