子宫肌瘤是女性患者中最常见的盆腔肿瘤，超声检查是其首选影像学检查方法。子宫肌瘤发病率高，临床表现多样，常在盆腔其他病检时于超声检查中发现。另外，子宫肌瘤的超声表现也多样化，可能会与其他盆腔或是附件肿块相混淆。来自美国的 Heather 博士等回顾分析了几例误诊为子宫肌瘤的疾病，并提出了其鉴别要点，文章发表在 2016 年第 2 期的 Ultrasound Quarterly 杂志上。
1. 概述
子宫肌瘤常根据生长部位来分类，如黏膜下肌瘤（突向宫腔）、肌壁间肌瘤（周围被肌层包绕）、浆膜下肌瘤（向下延伸并超出子宫浆膜层）或是宫颈肌瘤（图 1），偶尔也可发生于阔韧带或侵犯腹膜腔。子宫肌瘤很大时往往无法进行准确分类。
图 1 图示子宫肌瘤的典型生长部位，通常位于肌壁间，但也可延伸至浆膜下或是黏膜下
2. 肌瘤典型的超声表现
子宫肌瘤的超声表现多样，典型表现呈圆形，边缘清晰，大部分呈均匀低回声。若肌瘤直径>3-5 cm，回声常不均匀；若生长过快发生变性，囊变区可呈无回声；还可发现肌瘤内部和/或边缘钙化，尤其是绝经后妇女。彩色多普勒成像可以显示肌瘤外周血液供应，若内部可见丰富血供，应怀疑肌瘤恶变可能。
3. 平滑肌肉瘤
子宫平滑肌肉瘤少见，约占所有子宫恶性肿瘤的 2%。临床及超声上，平滑肌肉瘤与肌瘤鉴别均较困难。若肌瘤有以下临床特征时应考虑恶变：短期内增长迅速或绝经后女性患者子宫增大；患者表现异常症状，如绝经后反复阴道流血；有远处转移证据等。肌瘤恶变的超声特征包括：与先前图像相比增长迅速；内部血供增加或紊乱；边缘分叶或有渗出，使肿块与周围肌层分界不清等（图 2）。
图 2 一53 岁既往有子宫肌瘤病史女性于超声检查中发现卵巢实性肿块：图 A 声像图示子宫增大，可见 2 个伴坏死区肿块（箭头），初步诊断为子宫肌瘤；图 B 彩色多普勒超声示左卵巢 3 cm 实性肿块（箭头）；图 C CT 图像证实为子宫平滑肌肉瘤 IV 期，伴肺转移（弯箭头）及骨、肝转移（直箭头）
4. 浆膜下肌瘤
子宫浆膜下肌瘤常向子宫浆膜面生长，大部分有宽基底与子宫浆膜面相连，若基底部较窄（< 肌瘤宽度的 25%）且很长时，则为带蒂肌瘤。若肌壁间肌瘤过大超出子宫浆膜面，则表现与浆膜下肌瘤相似。带蒂浆膜下肌瘤也可与附件区实性肿块混淆，两者鉴别要点在于前者的肿块与子宫浆膜面有软组织蒂相连，而与卵巢相互分离，超声和 MRI 可显示出该特征性征象，从而判断肿块来源（图3和图4）。彩色或能量多普勒检查可于带蒂浆膜下肌瘤肿块与子宫连接处发现具有特征性的源于子宫浆膜面的根须状蒂部血流信号。
图 3 一43 岁既往有子宫肌瘤病史的女性患者：图A 经阴道超声纵切面示两个分离的实性肿块，考虑为增大的子宫（箭头）和子宫肌瘤（弯箭头）；图B MRI T2 加权像于矢状位扫描显示子宫（U）和与其分离的低信号肿块（M），后者与子宫间有蒂相连（箭头），为带蒂肌瘤，而蒂在超声上没有显示
图 4 一43 岁因盆腔痛和附件肿块就诊的女性患者：图A 经阴超声显示子宫（UT）和右附件肿块（M），两者之间有一软组织蒂相连（弯箭头）；图B 能量多普勒超声示肿块、肌层和蒂内血流（箭头）
通常，需与子宫肌瘤相鉴别的卵巢实性肿瘤多为性索间质（间质细胞）肿瘤，其中纤维瘤、纤维卵泡膜细胞瘤和卵泡膜细胞瘤最常见，且多为良性。间质瘤的超声表现较典型，边缘较锐利，呈实性、低回声（有时接近无回声）卵巢肿块（图 5）；卵巢实质边缘常围绕肿块向周围延伸；由于大量的纤维组织，可能会观察到后方致密声影，常常比肌瘤声影更致密；同大的肌瘤一样，大的肿瘤（>5 cm）由于变性或坏死回声更不均匀。其他少见的附件实性疾病，如阔韧带出血等（图 6），也可能被误诊为子宫肌瘤。
图 5 一 46 岁患者因盆腔痛和多发性子宫肌瘤就诊：图A 盆腔纵切示增大的子宫（UT）及其前方的肿块（黑箭头），两者相互分离，考虑为子宫肌瘤；图B 横切示子宫（UT）和「肌瘤」（游标），后者直径约 7 cm；图C 经阴彩色多普勒示子宫（UT）及其右侧肿块（M）；图D 骨盆 MRI T2 加权像示子宫（UT）和肿块（箭头），两者相互分离；肿块最终证实为卵巢纤维卵泡膜细胞瘤
图 6 一32 岁患者因剖宫产 24 h 后盆腔剧烈痛就诊，经阴超声横切面发现一与子宫（U）相连的肿块（箭头），其回声与肌层类似，并有带蒂肌瘤的超声表现，然而 MRI 证实该肿块为子宫破裂后形成的阔韧带血肿
上述卵巢间质肿瘤可通过以下声像图特征与带蒂肌瘤鉴别：实性肿块没有蒂与子宫表面相连，肿块周围的卵巢实质可见并可判断其起源于卵巢；肿块后方可见致密声影。此外，经阴超声扫查时使用探头或人工于前腹壁对肿块轻度加压，有助于判断肿块是否能与子宫或卵巢分离，从而进一步鉴别诊断。
5. 肌壁间肌瘤
肌壁间肌瘤为最常见类型的子宫肌瘤，其表现需与子宫腺肌病相鉴别，后者可分为局灶型和弥漫型（多见）。
弥漫型子宫腺肌病可导致子宫不规则增大，呈不均质球形，以低回声为主，可伴有内膜局限性不均匀增厚（>12mm），可与子宫多发混合性肌瘤表现相似（图 7）。
局灶型子宫腺肌病（表现为局限型子宫腺肌瘤）可表现为子宫肌层内的低回声肿块，易误诊为肌壁间肌瘤，其下部肌层的无回声囊性区域是一特征性发现，有助于鉴别。
子宫腺肌病常有以下特性：子宫内膜/肌层可见放射状或栅栏样衰减回声，或异常回声结节；病变区血供较周围正常子宫内膜丰富；病变边界不清，很难与周围肌层分离开；子宫腺肌瘤更可能有囊性区域，内部也可见血流信号。当超声无法诊断时，MRI 对子宫腺肌病诊断具有特异性。然而，当肌瘤与局限型子宫腺肌瘤共存时，鉴别诊断较困难（图 7）。
图 7 一 54 岁患者女因阴道异常流血就诊：图A 声像图示子宫呈球形（箭头）；图B 横切面声像图示子宫增大，考虑为多发性子宫肌瘤，宫内节育器位置正常（箭头）；图C MRI T2 加权像示边界清楚的肌瘤（箭头），结合带增厚并与子宫右前壁分界不清（弯箭头），符合局限型腺肌瘤表现；图D 骨盆 MRI T2 加权像示位于左侧壁的边界清晰的较小肌瘤，其右侧可见局限型腺肌瘤（箭头），边界不清
图 8 描述了 1 例非常少见的误诊为子宫肌瘤的病例。一 26 岁女性患者，既往有子宫肌瘤病史及 3 次剖宫产史和多次流产后清宫术史。超声检查发现子宫下段一较大的富血供肿瘤，其内血流信号紊乱，考虑为子宫或宫颈肌瘤变性（图 8）。由于肿块持续生长导致子宫明显增大（约孕 18 周大小，图 8），患者行子宫切除术。术后病检结果发现侵入肌层的的滋养层组织，并已侵袭剖宫产疤痕和膀胱顶部，最终确诊为穿透性胎盘。
图 8 一 26 岁患者清宫术后阴道流血就诊，既往有肌瘤病史，β-hCG 持续高水平：图A 经腹超声纵切示子宫下段肿块，考虑为子宫肌瘤（游标）；图B 彩色多普勒示肿块周围血流情况；图C T1 增强扫描示宫颈管下段血流明显，与膀胱（B）顶部分界不清；图D T2 加权图像示肿块与膀胱的交界面信号缺失，为穿透性胎盘侵袭膀胱所致
6. 黏膜下肌瘤
与黏膜下肌瘤超声表现相似的疾病包括子宫内膜癌、平滑肌肉瘤或内膜息肉。黏膜下子宫肌瘤超声表现为紧邻子宫内膜或凸入宫腔的低回声肿块（图9）。然而，若完全凸入宫腔内时，与其他内膜肿块鉴别困难（图9）。内膜息肉通常较小，甚至很难与周围正常子宫内膜相区分（图10）。以下几点有助于内膜息肉和黏膜下肌瘤的鉴别：肌瘤并不累及子宫内膜层或破坏内膜周围的低回声晕环；带蒂黏膜下肌瘤具有如带蒂浆膜下肌瘤相同的彩色多普勒特征（图10）；宫腔声学造影可明确内膜息肉的轮廓。
图 9 一36 岁不孕症女性患者于子宫输卵管造影时发现子宫肌瘤：图A和B 经阴超声纵切示宫腔内肿块（游标）；图C MRI T2 加权像示该肿块（M）起源于子宫肌层，并向宫腔延伸；最终证实为黏膜下肌瘤
图 10 一42 岁长期月经过多女性患者：图A 经阴超声示宫腔内一边界清楚的团状回声（游标）；图B 能量多普勒超声示血管蒂，为动脉频谱（箭头）；最终确诊为内膜息肉
德国的 Theben 等曾报道了患者因初步诊断为肌瘤而行腹腔镜下次全子宫切除术但最终确诊为恶性肿瘤的研究，其中就有 2 个肿块术后诊断为平滑肌肉瘤，还有 2 个最终确诊为子宫内膜癌（图 2、图 11 和图 12）。
图 11 一49 岁因盆腔饱满并子宫异常出血的女性患者：图A 经阴超声示增大子宫，内膜线未见显示，软组织肿块（游标）最初考虑为黏膜下肌瘤；图B 描记线示宫腔和软组织肿块；最终确诊为子宫内膜间质肉瘤
图 12 一67 岁女性患者，因绝经后出血初步考虑为子宫肌瘤并坏死：图A 经阴超声 CDFI 示子宫中心部分出现坏死，无血流信号；图B 盆腔 CT 轴位扫描示宫腔中央坏死；图C 胸部 CT 轴位扫描示腹部及肺多发结节影（黑箭头）；病检证实为 IV 期高分化子宫内膜间质肉瘤
所有异常阴道流血患者（如月经过多、性交后出血或经间出血）应进一步检查以排除可能存在的子宫病变，如子宫内膜癌、内膜息肉等。其中，内膜息肉（不需治疗）是绝经后出血（PMB）的最常见病因，而 PMB 患者患恶变病变的风险高达 10%左右。超声检查应务必测量子宫内膜厚度，多数学者认为内膜若超过 5 mm 时，应进行组织取样。子宫内膜癌的其他超声表现还包括可见不规则分叶状、边界模糊的内膜肿块，其内血流增加或紊乱。然而，子宫内膜癌最具特异性的超声表现是肿块破坏正常的内膜组织甚至侵入邻近肌层。比较而言，黏膜下肌瘤更可能呈圆形、边缘锐利的低回声结构。
彩色或能量多普勒可提高超声诊断内膜疾病的敏感性和特异性，多数子宫内膜癌的增厚内膜/肿块中可探及明显的血流信号，然而若存在坏死组织，也可无明显血流信号。通常情况下，若为单一血供，则支持良性疾病诊断，如子宫内膜息肉，而多发血供，且流速弥漫性增加，则更支持恶性疾病的诊断。
7. 宫颈肌瘤
宫颈肌瘤可分为内生型、外生型（类似浆膜下肌瘤）和颈管型（类似黏膜下肌瘤）。超声上，宫颈肌瘤多表现为圆形、边界清楚的低回声肿块（图 13）。需要注意的是，宫颈癌虽然少见，但其表现与宫颈肌瘤极其相似（图 14），二者的鉴别要点在于：宫颈癌病灶多为低回声，边界不清，形态不规则；肿块脱入宫颈外口，或宫颈管结构消失，或侵犯子宫下段及周围组织。
图 13 患者女，44 岁，因性交痛就诊， 经阴超声显示宫颈后方的较大低回声肿块（M），符合宫颈肌瘤；箭头示宫颈管，肿块外边缘为宫颈肌层组织
图 14 患者女，41 岁，因阴道流血和盆腔痛就诊， 经腹超声显示血管宫颈肿块（M），其表现与图 13 相似，然而其周围没有正常宫颈组织，表明肿块可能已侵入宫旁组织，最终证实为宫颈癌；U 示子宫
图15 所示为一良性宫颈疾病。患者行窥阴器检查，发现带蒂黏膜下肌瘤的长蒂伸入宫颈管和阴道上段，其表现极像宫颈癌。MRI 上，可发现一较大肿块经长蒂延伸至宫腔线，此征象即为 Kim 提出的「菜花征」。
图15 一37 岁经量增多多年女性患者：图A 经阴超声示肿块（M 和箭头）突入宫颈管；图B MRI T2 加权像示多发性子宫肌瘤，其中一带蒂肌瘤（M）突入宫颈管
带蒂黏膜下子宫肌瘤超声有多种表现，但相对于肌层常表现为等回声，且蒂内常可见血管。肌瘤也可呈浸润性生长，使其边缘不规则、内部血供增加、回声不均匀。部分内膜息肉与黏膜下肌瘤相似，都有血管蒂，但内膜息肉与周围正常肌层回声差异较黏膜下肌瘤明显，且良性疾病治疗方法相似，其鉴别并无显著临床意义。
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