有高达 14% 的育龄期女性有月经过多严重影响生活质量的经历。子宫内膜切除被认为是一种侵入小、花费适中的治疗异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）的方式，并且有很高的患者满意率。
在过去十年，该项技术飞速发展，病人负担大大降低，同时医生的技术水平得到了极大的提升。认真的筛选适合该方法的病人是减少手术失败以及不良结局的关键因素。为了帮助指导进行子宫内膜切除术，来自北卡罗莱纳大学附属医院的 Moulder 教授等对相关指南以及最新进展进行分析，总结了手术的适应证以及短期、远期并发症，并发表在 Current Opinion in Obstetrics & Gynecology 上。
手术适应证
子宫内膜切除术首先适用于月经严重过多的患者，减少月经的成功率大约为 80%～90%，并有大约 40%～50% 的患者能达到闭经的效果。病人满意率大约是 90%，近五年来，二次手术（包括再次内膜切除以及子宫切除）率将近 20%～25%。
在手术之前，医生必须仔细评估患者子宫异常出血的情况。按照 PALM-COEIN 分类系统认真查找患者子宫异常出血的原因。
PALM-COEIN 分类系统是 2010 年设立的，用来帮助临床医生对异常子宫出血的原因进行分类，并进行相应的检查和治疗。PALM-COEIN 是不同原因的首字母组合而成的。P: polyp，息肉；A:adenomyosis，子宫腺肌病；L:leiomyoma，平滑肌瘤；M:malignancy/hyperplasia，恶性肿瘤/增生；C: coagulopathy，凝血障碍；O: ovulatory dysfunction，卵巢功能紊乱；E: endometrial，内膜异常；I: iatrogenic，医源性原因；N: not yet classified，其他原因。
要注意的是，只有内膜异常引起的异常子宫出血（AUB-E）才是子宫内膜切除的适应证。在手术之前一定要排除其他原因引起的异常子宫出血。
手术禁忌证：
不能完全定性的异常出血是手术的禁忌证之一。术前必须排除结构性病变、激素异常以及系统性疾病。对于同时有盆腹腔疼痛的患者一定要排除活动性盆腔感染，并在手术前对其进行治疗。怀孕或有怀孕愿望也是手术禁忌。
子宫内膜增生和子宫内膜癌是手术的禁忌证，因此预约内膜切除之前一定要先进行活检。子宫异常，无论是先天畸形还是手术造成的异常（比如剖宫产疤痕处肌层变薄），都是手术的相对禁忌证，这会增加切除不全的风险以及子宫穿孔的风险。
最后，绝经后出血也是禁忌证，即便已经排除了肿瘤和增生，但可能是由于活检并没有取到异常细胞，贸然进行手术会影响日后对宫腔内情况的评估。除了妇产科相关的禁忌证，其他比如麻醉风险、出血风险等也是手术前要进行评估的。
特殊人群和特殊禁忌证
由于子宫内膜切除术对月经过多但是规律的患者治疗作用明显，因此渐渐被用于治疗不规律的异常子宫出血。这并不是它最初的适应证，但治疗效果还不错。
不规则的阴道流血并不是内膜切除手术的绝对适应证，相反，手术对其的治疗效果十分显著。但要注意的是，治疗之前一定要认真判断患者阴道流血的病因。
对于急性的、威胁生命的子宫异常出血，可用内膜切除来进行治疗，以避免急症子宫切除。一些研究也显示，该手术也可用于那些条件较差、可能无法承受较大手术的患者。但这些患者也需要慎重选择并术后认真随访。
与左炔诺孕酮宫内节育系统以及子宫切除进行比较
除了口服避孕药之外，控制子宫异常出血的最常见的选择有子宫切除、左炔诺孕酮宫内节育系统以及子宫内膜切除。
子宫切除对于想彻底解决异常子宫出血这个问题的患者来说是最好的选择。经阴子宫切除是对于这类患者最佳的手术方式。与内膜切除相比，子宫切除会增加围手术期并发症的风险、会有更长的术后恢复期并且更加昂贵。
左炔诺孕酮宫内节育系统更适用于还想生育的子宫异常出血患者。并且它是除子宫切除以外，最好的治疗子宫内膜增生的选择，因为它并不会掩盖潜在的肿瘤，并且不影响内膜重复活检。该方法造成闭经的概率与内膜切除术类似，超过 70% 的患者月经减少。并且，与内膜切除相比，它还能起到避孕及治疗出血的目的。
内膜切除技术的选择
最开始，子宫内膜切除术是使用宫腔镜，配合带激光和电凝装置的前列腺镜，连续的灼烧并切除内膜表面。
这项技术仍旧有一些医生在使用，但目前更常用的是用二代非电切镜系统（如热球子宫内膜去除术等）来进行手术。这些装置均使用单一设备（比如球囊或者金属扇或者探针等）来对整个内膜腔均匀一致的传递热量或者进行冰冻。通常，这些装置会有一个用来确保安全的附带装置，用来监测设备运转以及是否发生子宫穿孔或者内膜去除不全。
二代非电切镜系统比使用宫腔镜系统有更多的优势：二代系统操作更简便，可在门诊进行，对麻醉要求比较低，并且手术时间短。宫腔镜系统的优势在于花费少、能进行局部内膜的去除、能顺便进行其他操作（比如切除子宫肌瘤等）、并且设备出故障率低。
从临床效果来看，二种方式的患者满意度相似，均为 90% 左右，二次手术的风险也相似，均为 25% 左右。
内膜切除与使用宫内节育系统和宫腔镜节育术
子宫内膜切除最初的指南中写明，不建议在手术同时放置宫腔镜节育手术的线圈（比如 Essure）以及宫内节育器。但实践中仍然有「不符合规定」的使用。因为进行该手术的患者一定要进行有效的避孕，所以很多医生会在手术中顺便进行宫腔镜节育术。
反对这种做法的人表示，烧灼过的子宫腔常常会有疤痕，不能够对线圈的放置以及输卵管情况进行有效的评估。并担心金属线圈可能会对临近腹腔结构造成伤害，导致腹膜损伤。但一些研究对这些情况进行了评估，发现并没有太大的影响。美国食品药品监督局（FDA）批准了对一些第三代的手术系统可以使用 Essure。
目前对于手术中同时放置宫内节育器的数据非常少，并且有限的数据也都是放置左炔诺孕酮宫内节育系统的数据。抛开数据来看，这应该对部分患者是十分有利的：一项研究显示，同时放置宫内节育器的患者比单纯只进行内膜切除的患者闭经率更高、痛经情况改善更好。
更多的最新的研究建议以下人群手术中同时放置宫内节育器：手术条件较差或者想保留子宫的子宫内膜癌患者、痛经严重的子宫异常出血患者以及子宫腺肌病的患者。
围手术期并发症
非电切镜系统与宫腔镜系统的并发症发生率都很低，但前者仍比后者安全性更高一些。宫腔镜系统可能会造成膨宫介质体液负荷过度以及电解质紊乱。对于单极设备，低粘度、无电解质的液体是必须的，否则系统吸收会导致稀释性低钠血症以及低渗透压，就有神经损伤甚至死亡的风险。
尽管最新的宫腔镜系统不再需要使用这种溶解剂，但这种液体负荷过度的风险仍旧存在。因此适当的液体控制对预防液体超载引起的相关并发症（如肺水肿和死亡等）至关重要。为了减少液体过量吸收，对子宫内膜进行预处理或者手术中注射血管加压药物可能有效。
子宫撕裂和子宫穿孔这种手术中的损伤可能发生在宫颈扩张的时候或者手术的任何时候。二代非电切镜系统几乎不会造成子宫穿孔，穿孔率约为 0.3%，而宫腔镜系统的穿孔率约为 1.3%，是否会造成穿孔与数者经验与技术相关。穿孔可能会造成临近器官的损伤，如果是活动的电极造成的穿孔，那必须要进行腹腔探查以防发生腹腔脏器损伤。
围手术期出血也很少发生，非电切镜系统下的发生率约为 1.2%，宫腔镜系统下发生率约为 3%。与术中损伤类似，这也需要及时对出血情况作出评估并进行治疗。围手术期感染也并不常见，发生率大约 1%。
宫腔出血和术后疼痛
手术中能量的释放会造成炎症反应和组织坏死，这些会造成宫腔内的疤痕和组织收缩。并且，由于并不是所有的区域被均匀的破坏，这就导致术后可能会出现经血堵住宫颈口的现象，就会出现术后宫腔积血、盆腔疼痛以及术后输卵管结扎相关的疼痛综合征等。
术后月经减少甚至闭经的患者影像学上仍旧能够看到内膜组织的存在，对于大多数术后效果显著的女性，MRI 仍能看到残余内膜，主要位于宫底部靠近输卵管开口的位置。但在超声下，内膜界限就不是那么明显了。由于存在内膜，就有宫腔积血的可能。对于术后宫腔积血的患者，往往最终需要切除子宫来缓解持续的疼痛。
中心型的宫腔积血是由于子宫下段或宫颈的堵塞，会导致周期性的盆腔疼痛。治疗方法包括宫颈扩张或者宫腔镜解除粘连。局部内膜切除，或者只切前面或者后面的内膜被认为能够避免术后宫腔积血，因为有一半的子宫壁是完好的，炎症反应形成粘连的可能性就降低了。
宫角部的积血也会导致周期性疼痛以及月经不调。最好的发现宫角积血的方法在患者有症状时做 MRI，重点看 T2 相。与可以保守治疗的中心型的宫腔积血不同，由于宫角的肌层太薄，宫角的内膜并不容易被去除。手术中，用宫腔镜技术专门去除该部位的内膜会增加穿孔的风险以及内脏损伤的风险。因此，子宫切除被认为是治疗宫角积血的最好的方式了。
有 20.8% 的患者术后会发生盆腔疼痛，尤其是因为痛经而二次手术的患者和之前输卵管结扎的患者。之前输卵管结扎的患者术后盆腔疼痛是由于输卵管阻塞，月经不畅而导致内脏膨胀，近几年，发病率高达 8%。与宫腔积血类似，盆腔疼痛也是周期性的，最佳检测手段是 MRI，最佳治疗手段是子宫切除。
内膜切除后妊娠
子宫内膜切除术后避孕是必需的，因为这并不是一个让人避孕的手术。术后怀孕比较少见，公开数据报道的概率约为 0.65～0.7%。由于内膜并没有完全去除干净，正常内膜依旧能够增生，缺乏避孕措施时，受精卵依旧能够植入。
研究显示术后怀孕的人群中，有大约 13% 的妊娠是完全正常的，没有任何并发症。大部分的妊娠有着比较高的自发流产、早产、胎儿生长受限、胎盘异常、围生期死亡以及子宫破裂的风险。
由于术后很可能发生宫腔狭窄以及子宫疤痕，因此最好在妊娠的同时治疗宫颈或宫腔粘连（Asherman’s syndrome），预防胎盘异常及早产风险。
基于以上的妊娠风险，一些专家建议将这种类型的孕妇归为高危孕妇，需要连续进行超声检查来评估胎盘情况、羊水情况以及胎儿生长情况。此外，由于孕妇有胎盘异常、子宫破裂以及出血的高风险，很可能需要进行剖宫产，甚至子宫切除，因此分娩同时一定要备够术中用血。
术后内膜评估
众所周知，内膜切除后会造成宫腔狭窄以及子宫疤痕，这就使得术后再对内膜进行评估变得很困难。术后可能患者依旧存在异常出血，需要重复评估以防止错诊、漏诊。
首选的评估手段包括超声和内膜活检，但活检的失败率可高达 40%。大多数（73%）内膜活检能取到内膜组织，但其病理结果跟子宫切除后的病理结果一致率却只有 27%。
在门诊进行内膜活检是最常用的评估方式，但是活检只能取到 4% 的内膜组织，评估很可能是不全面的。因此，活检前要告知患者，对于复发的子宫异常出血，并不存在一种创伤小、准确率高的检查手段。此外，尽管排卵功能障碍性的子宫异常出血并不考虑进行子宫内膜切除，但这些女性在未来内膜增生甚至恶变的风险比较高。
手术失败需要二次手术
手术失败的概念并不固定，包括出血状况并没有得到改善、大量出血复发并需要进行再次治疗等，也包括术后出现了新的问题，比如盆腔疼痛等。
大量的研究总结了容易导致手术失败的危险因素，包括患者年龄<40、之前做过输卵管结扎、合并子宫肌瘤、术前就存在盆腔疼痛或者痛经、第一次进行内膜切除手术、之前有过剖宫产等。
手术失败后需要进行子宫切除的概率大约为 13～30%，患者年龄<45 是热球子宫内膜去除术后子宫切除的高危因素。绝大多数子宫切除发生在内膜切除术后 2 年内。再次进行宫腔镜也是一种处理异常出血复发的手段，但它的并发症率明显高于子宫切除。
总之，子宫内膜切除术是一种治疗子宫异常出血的侵入性很小的手术方式。术前必须要排除其他原因造成的子宫异常出血，有怀孕意向以及内膜有增生或者恶变是手术禁忌。宫腔积血以及宫腔粘连是手术的重要相关并发症，二者都会导致盆腔疼痛，这时可能需要其他的手段来治疗新出现的症状。如果患者存在手术失败的高危因素，应该被建议选择其他的治疗方式。
