面对患者出现的可能由于恶性肿瘤引起的症状时，快速而准确的诊断是最为重要的一步。一些肉眼可见或可触及的包块较为容易发现，但是体内局部恶性肿瘤很容易被忽略。尤其是孕妇的一些孕期症状常与恶性肿瘤一些症状重合，使得更难以早期发现。孕期恶性肿瘤发生率约为 1/1000，相对罕见。但是孕期恶性肿瘤的诊断常被延误，导致发现时肿瘤多为中晚期。孕妇恶性肿瘤的诊断，分期和干预更为复杂，并且治疗手段可能危害胎儿。
为了评估孕产妇情况，应更加谨慎选择合适的干预手段。鲁汶大学肿瘤内科的 J.de haan 教授对孕妇恶性肿瘤诊断和分期这一难题进行全面解析，并将文章发表在 Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 上。
临床症状
正常妊娠的出现的症状十分多样且很难描述，大多数都是孕妇主观感受。孕妇的照看者很容易将这些不适归结为妊娠导致的症状。恶性肿瘤可能不是最明显的原因，但是对母胎影响最大。恶性肿瘤和妊娠存在部分重叠症状，这也是为什么孕妇的恶性肿瘤常被延误诊断的原因。
实验室检查
特异性肿瘤标志物可以帮助诊断，评价治疗效果或作为随访时检测复发的指标。但是敏感性和特异性较低，其他良性情况也可能出现肿瘤标志物的升高，例如怀孕。因此，妊娠期应用肿瘤标志物进行检测有一定局限性。CA15-3 常用作乳腺癌检测，但是妊娠期 CA15-3 常明显升高，尤其是孕晚期，可上升 3.3%~20.0%。鳞状细胞癌抗原（SCC）常用于诊断鳞状细胞癌（如宫颈，头颈部，食道和肺）。妊娠期数值常升高。CA125 常用于检测非黏液性卵巢上皮癌，但是孕期该抗原也升高。甲胎蛋白（AFP）是肝细胞癌的标志物，孕期因胎儿可产生而明显升高。
在孕期并发症，如子痫前期面前，甚至可高达临界值的 13 倍之多。因此，妊娠期对这些肿瘤标志物进行检测并不可靠。抑制素 B，抗苗勒管激素（AMH），人附睾蛋白 4（HE4），乳酸脱氢酶（LDH），CA19-9 和癌胚抗原（CEA）妊娠期并不升高，可以用于妊娠期检测。
影像学诊断
一般来说，妊娠期选择合适的影像技术进行诊断需要考虑以下几个问题：（1）影像学方法对胎儿是否安全；（2）转移性癌风险；（3）诊断和分期的准确度是否可达到与非孕妇相似。怀孕导致的生理性改变可影响成像质量和病灶的检测能力。如果非电离成像技术准确度和标准成像相同，则倾向于应用电离成像技术。应用电离成像技术时，应密切监测胎儿辐射累积量，最大不超过 100 mGy，防止胎儿出现不良结局。在这个阈值内，胎儿畸变率比普通孕妇高 1%。高于这个阈值的曝光剂量可导致负面影响，包括先天性畸形，生长迟缓，胎儿死亡和神经损害。但是辐射对胎儿的影响取决于多个因素，包括胎龄（GA）和胎儿细胞修复机制。一旦确诊恶性肿瘤，需多学科会诊，共同商讨进一步诊断成像和可能进行的放射治疗。
1. 离子成像技术
X-射线
非腹部 X 射线，如乳房 X 线照相术时，会对腹部进行防护，胎儿辐射暴露量<0.1 mGy。腹部 X 线胎儿辐射暴露量很高，但是对于恶性肿瘤的诊断和分期没有明确适应症，因此不建议孕妇进行此项检查。
CT
除了骨盆 CT 扫描检查以外，所有电离诊断技术辐射都远低于 100 mGy，因此用于孕期检查是安全的，尤其是当 MRI 不能回答临床问题或存在禁忌证（如心脏起搏器，幽闭恐惧症等）时。但是美国放射学会（ACR）建议孕妇只有在必要的时候才能静脉注射碘化造影剂。在盆腔肿瘤分期，淋巴结分期和肝脏和腹膜转移检查中，CT 的准确度分别低于 MRI 和 PET，因此对于这些肿瘤疾病，CT 并非首选。相反的，如果怀疑有肺部转移，则强烈建议进行胸部 CT 检查，不仅胎儿辐射暴露量少，而且无需碘化造影剂，并且对肺转移瘤敏感性极高。
核医学
由于 PET 使用放射性示踪剂，胎儿会辐射暴露，因此孕妇应用 PET 一直存在争议。胎儿辐射暴露剂量取决于胎儿体重，放射性示踪剂类型和检查剂量。所有放射性示踪剂在胎儿体内都是非均等化分配，脑部吸收剂量最高，因此可能导致出生后胎儿低智商或精神发育迟缓。
2. 非离子成像技术
B 超
B 找的主要优点包括应用广泛，无创，并且能够超声下进行组织活检或细针吸取细胞学检查（FNAC）。因此，乳房，头颈部或皮下软组织，腹腔骨盆发现包块时，首选超声检查。对于乳房可疑包块，超声具有高灵敏性（77%～100%）和高度特异性（86%～97%）。对于附件包块，多普勒超声具有高灵敏性和特异性。B 超也是乳腺癌和甲状腺癌淋巴结分期的主要方式，对头颈部肿瘤和黑色素瘤也有一定价值。乳头状甲状腺癌淋巴结分期准确度达到 89%，对乳腺癌的灵敏性达 79.5%，特异性高达 98.1%，配合 FNAC，灵敏性可达到 87.2%。对于头颈部肿瘤而言，B 超联合 FNAC，特异性高达 100%，灵敏性为 87.2%。B 超的主要缺点是对于很难对深部的腹部结构进行评估。妊娠子宫更加增加了其难度，降低了超声对恶性肿瘤分期的价值。因此，超声常需要配合其他影像学检查对疾病进行确诊。
MRI
MRI 相较于 B 超有很多优势，可以对器官系统进行更全面的评估，并且可以通过弥散加权成像（DWI）对病变组织功能进行评估监测。
但是 MRI 对胎儿的安全性目前仍存在争议。可能存在胎儿生长受限，早产和听力损害等风险。建议将 MRI 检查推迟到孕早期以后。2007 年，ACR 指南认为在权衡利弊后，MRI 可用于孕妇。
钆（Gd）可以穿过胎盘，通过胎儿肾脏排泄到羊水中。虽然目前尚无证据证明对胎儿有毒性影响，但是动物试验表明其具有致畸作用。DWI 的应用可以避免钆在对比成像中的应用。并且对于疑似腹膜转移的孕妇的术前计划具有很大价值，可减少侵入性操作。此外，DWI 加强了对妇科恶性肿瘤，肺部，头颈部肿瘤和淋巴瘤的淋巴结转移的检测。对于附件肿块，建议只有当肿块太大，B 超无法进行全面评估，或高度怀疑恶性肿瘤，需要评估是否存在腹膜转移时，再进行 MRI 检查。
除了前面提到的安全性问题，造成诊断困难另一个难题是，妊娠期生理变化可能造成腹部 MRI 出现伪影，影响病灶的检测和对图像的判读。而最佳解决方法是采用多通道线圈加并行成像技术（图 1）。
图 1. 非孕妇骨盆 MRI 的 T2-加权像，应用多通道成像前（A）和多通道成像后（B）。
由于心脏搏动或肺内空气干扰，DWI 对于小型纵隔，肺门淋巴结和肺部转移的评估不尽如人意。但是对于纵隔淋巴结分期假阴性率影响有限，部分是由于与传统高分辨率 3D 图像联用增加了肺部转移检出率。如果放射医师不能明确排除肺部转移，可再进行胸部 CT 检查。尽管 DWI 可准确检测是否存在骨骼转移，但是年轻（妊娠）女性红色骨髓激活增加可能导致 DWI 信号错误增加，进而导致误诊（图 2）。最后，DWI 用于肿瘤成像是一项新技术，需要进一步对技术和图片判读标准化，并且对放射医师进行专门培训。
图 2. 乳腺癌孕妇全身弥散 MRI ：（A）右侧耻骨处（箭头）很难辨别高信号病变。（B）结合 T1 加权像显示低信号病灶，并且可确诊骨转移。
病理检查
病理医师应知晓患者妊娠状态，避免妊娠导致生理改变造成误诊。妊娠除了导致子宫和卵巢的改变外，还可能存在其他一些类似于恶性肿瘤的改变。
乳腺迅速增大，血管供应增加，纤维脂肪组织减少。小叶组织导管上皮细胞增生扩张，分泌改变。细胞穿刺检查中，这些改变导致细胞涂片显示细胞胞质含有大量空泡，细胞核深染，并且核仁不规则（图 3）。病理医师应警惕这些因妊娠导致的改变，避免乳腺癌诊断假阳性。
图 3. 妊娠期乳房小叶增生：细胞内含丰富细胞质，细胞核深染，局部含有点状细胞核。
年轻女性宫颈癌和癌前病变发生率极高，孕妇宫颈上皮内瘤样变（CIN）可通过子宫颈涂片检查进行检测。孕妇宫颈可发生特殊生理改变。基质细胞改变一般不会被误认为恶性肿瘤，但是类似鳞状细胞癌。宫颈内腺体的 A-S 反应表现为细胞不规则增大，伴细胞核深染，类似于宫颈原位癌或透明细胞癌（图 4）。
图 4. 宫颈内刮匙示 A-S 反应，类似于透明细胞癌。
妊娠期一些痣中的黑色素细胞明显增生，类似于恶性黑色素瘤（图 5）。
图 5. 黑色素瘤患者妊娠期：混合痔颜色变深，变大，细胞核异形性增加，皮内出现有丝分裂。
妊娠期牙龈化脓性肉芽肿是良性肿块，类似于内皮细胞增殖，可能是非特异性感染。
小结
由于恶性肿瘤症状和妊娠生理变化有部分重叠，因此孕妇恶性肿瘤诊断常被延误。出现有症状的肿块或持续性症状时，应当与非孕妇一样进行检查评估。如果可能，应进行非离子化影响学技术进行诊断。对于孕妇而言，WB-MRI 和 DWI 是功能非常强大的影像学技术。如果需要的话，在评估胎儿辐射暴露量（总量不超过 100 mGy）后可进行离子化成像技术进行检查。孕妇的影像学和病理学结果的判读更为困难。对于孕妇这类特殊人群而言，需要进行综合全面的方法进行诊断和治疗。
