近年来，剖宫产率持续上升，所有剖宫产胎儿死亡发生率为 0.6%～1%。有剖宫产史的女性发生胎儿死亡也变得越来越普遍。过去有剖宫产史女性胎儿宫内死亡最好的管理方式已成为产科医生面临的一个挑战。
目前，米索前列醇被广泛用于终止妊娠，活胎和死胎的中期人流和引产中。阿曼皇家医院妇产科的 Datta 学者等在本文中报道了首例有三次剖宫产史的患者在阴道内放置米索前列醇 25μ g 后于妊娠中期发生子宫破裂和胎死宫内，文章发表在近期出版的 J Obstet Gynaecol 上。
病例报告
患者，女，35 岁，有三次剖宫产史，患者第一次怀孕时由于重度子痫前期导致胎儿宫内生长受限，遂于孕 32 周时行「子宫下段剖宫产」。第二次剖宫产手术是由于产程进展失败。第三剖宫产手术是两年前选择性剖宫产。第四次怀孕根据她最后一次月经期推算怀孕 26 周。
患者腹部扫描结果显示，孕 21 周胎儿严重生长受限和脐动脉和静脉异常波形。患者宫高仅 18 cm。两天后胎死宫内，患者经讨论和详细咨询后选择了药物终止妊娠。她被告知子宫破裂、引产失败、需要急诊手术（包括剖腹手术和子宫切除术）的风险。
临床上，对于有剖宫产的女性一般使用 50 μg 的米索前列醇。然而，它并没有具体说明剖宫产的次数，因此为了安全，我们将 25 μg 米索前列醇置于患者阴道内，如果没有反应，则按计划给予双倍剂量。使用药物 4 小时后，患者的子宫开始收缩，并逐渐变强，但不需要镇痛，宫颈变化小。当患者告知疼痛停止时，临床医生怀疑患者子宫破裂，最终扫描确认。患者进行了急诊手术。
术中见：患者子宫下段有 T 形破口，胎儿、羊膜及附着胎盘位于骨盆内，没有出血或腹腔内出血。子宫破口被修补，患者术后恢复良好。术者建议患者行「双侧输卵管结扎术」，患者拒绝，但同意在出院时注射避孕药。4 周后，病人回到医院，希望行「双侧输卵管结扎术」。
讨论
在有剖宫产和胎儿死亡史的女性中，主要关注的是母亲的安全。人们认为在这些病例中，子宫破裂的风险可能取决于所用药物及其方案。然而事实是，到目前为止仍没有明确前列腺素的类型，治疗途径或计划的最佳疗效剂量，多次剖宫产女性的安全性和可接受性。而类似病例引产的结果，尤其是子宫破裂的相关文献信息非常有限。
根据米索前列醇 FIGO 使用建议（2012），200 μg 的米索前列醇应该使用在孕 13～17 周胎死宫内的病例中，孕 18～26 周则应使用 100 μg。建议有剖宫产史或瘢痕子宫患者剂量减半。然而，它并没有区别剖宫产的次数。在该病例中，研究者使用了推荐剂量（50 μg）的一半。
米非司酮被单独或与前列腺素类似物（米索前列醇）联合应用，终止妊娠，成功率分别为 64%～85% 和 92～98%。在使用前列腺素之前，不同剂量的米非司酮（200、400 或 600 mg）有类似的有效性。因为米非司酮可能会降低或取消外源性催产药物的使用带来的过度刺激和子宫破裂的风险，所以它的使用可能是疤痕子宫患者的安全选择。200 mg 的单剂量治疗可能是类似实验的首选剂量。然而，在该病例中，米非司酮未被使用。
即使子宫破裂发生率不同，但这种并发症仍然是罕见的，不可预测的。更多的研究需要特别考虑有多次剖宫产史和孕晚期胎死宫内女性米索前列醇的使用及结局。
