瘢痕子宫是近年来导致子宫破裂的常见原因。子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的风险有多大？为了研究子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的发生率和高危因素，意大利 Milan Bicocca 大学医院妇产科的 Passerini 医师和美国 Thomas Jefferson 大学医院的 Gimovsky 医师等对相关研究进行总结，结果发表在近期的 Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 杂志上。
Passerini 医师等纳入了 23 篇符合要求的文献。其中 11 篇包含子宫破裂参数，共 1034 例子宫肌瘤剔除术后妊娠患者和 756 例成功分娩患者。子宫破裂的总发生率为 0.93％（0.45～1.92％）（n＝7／756）。其中分娩过程中子宫破裂发生率为0.47％（0.13～1.70％）（n＝2／426），产程发动前子宫破裂发生率为 1.52％（0.65～3.51％）（n＝5/330）。
文献中报道的子宫肌瘤剔除术妊娠子宫破裂的危险因素包括肌瘤的位置、进腹途经（开腹或者腹腔镜）、止血方式、子宫缝合方法等。由于证据不足，研究结果发现各项危险因素都不具备统计学意义。
子宫破裂的危险因素
肌瘤的位置
肌瘤位置的不同，剔除之后子宫肌层的厚度改变也不同。文中纳入的研究中，所有子宫破裂的病例都有肌壁间肌瘤剔除病史。但子宫破裂组和未破裂组相比，肌瘤位置对子宫破裂的影响无统计学意义。但这与临床实践相矛盾。因此我们需要更大的样本，来分析肌瘤位置是否是子宫破裂的危险因素。另外由于纳入文章中存在非队列研究，导致结论存在偏倚。
肌瘤剔除的手术方式
子宫破裂组和未破裂组相比，手术方式的选择不具有统计学差异。文中 7 例中有 6 例子宫破裂患者接受的是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，另外 1 例先后接受了腹腔镜手术和开腹微创手术。但需要注意的是，目前多数文献报道的是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，鲜有开腹子宫肌瘤剔除术。
且孕 36 周到 39 周的孕妇，尤其是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后的孕妇，选择性剖腹产的比例较高，因此可能低估了统计结果。由于缺乏相关的研究，许多产科医师都是依靠自己的临床经验决定手术方式的。
止血的方式
肌瘤剔除选用电凝止血还是缝合止血，两者不具有统计学差异。由于缝合方法的不同，子宫破裂组和非破裂组的比较是不可行的。然而，有趣的是，71.4％的子宫破裂患者肌瘤手术时接受的是双层缝合，28.6％是单层缝合。这提示我们，子宫缝合层数越多并不会降低子宫破裂的风险。
其他危险因素也包括肥胖和二氧化碳气腹的使用。这些因素在子宫破裂中发挥的作用目前尚未证实。
最后，在临床实践中，分娩过程中瘢痕子宫所承受的机械压力也被认为是导致子宫破裂的危险因素，尤其是对于有剖腹产史的病人。但目前尚未有确切研究证明分娩与子宫肌瘤剔除术妊娠子宫破裂的关系。大多数报道的子宫破裂都发生在分娩发作之前。文中 7 例子宫破裂中有 5 例发生在分娩发动之前。
结论
子宫肌瘤剔除术后妊娠，阴道试产子宫破裂的风险为 0.47％。从目前报道的文献来看，子宫破裂可发生在妊娠的任何时期，尤其是妊娠中晚期和分娩前。正如指南所推荐，在孕 37 周至孕 38 周+6期间，选择性剖宫产术可能会预防子宫破裂的发生，但不适用所有子宫肌瘤剔除术后孕妇。
目前子宫破裂的各种危险因素也都缺乏明确的证据，因此尚不能识别子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的高风险人群。可在妊娠晚期借助超声和磁共振评估子宫破裂风险，甚至找到手术瘢痕位置。后壁的瘢痕子宫处理较为棘手。
研究表明子宫肌瘤剔除术后再次妊娠和剖宫产术后再次妊娠风险（或安全性）相同，子宫破裂的发生率分别是 0.47％和 0.5% 至 1％。因此，子宫肌瘤剔除术后再次妊娠分娩是可行的、安全的，处理方式与剖腹产术后妊娠分娩相似。
本研究优点是纳入了队列研究，得出的发生率也更加准确。但由于纳入的病例有限，结论有待进一步研究证实。
