本文由湖北省中医院熊丽桂整理自中南大学湘雅医院刘琼教授在第一届复发性流产诊疗学习班上的发言。
怀孕会使循环系统发生改变，增加心脏的负荷。除此以外，还会出现血管紊乱，主要表现为动静脉容量增加、胶原蛋白合成和沉积减少，最终导致血管夹层/瘤/破裂倾向。另外，还会出现凝血状态改变，主要是蛋白 S 活性下降或纤溶降解滞后，出现静脉压增高，加上血小板粘附性及凝血因子增加，致使易于形成高凝状态。
正常妊娠的临床评价
包括以下几个内容：
1. 症状：呼吸困难，乏力，运动能力降低，非劳力性胸痛。
2. 体征：脉冲边界，脉压增宽，颈静脉搏动正常或者轻度的颈静脉搏动，过度运动，S1 增强，S2 明显分裂，收缩期血管杂音，颈静脉杂音，外周性水肿，静脉曲张。
妊娠前的风险评估
患有心脏疾病或具有心血管疾病潜在风险的妇女，在决定妊娠之前，建议进行风险评估，并推荐使用世界卫生组织（ＷＨＯ）危险分级的方法。
将该分级将危险程度从低到高危共分为４级:Ⅰ级为低危患者，未发现孕妇死亡率的增加；Ⅳ级为极高危患者，孕妇死亡率高，应考虑终止妊娠。主要表现为：肺动脉高压（平均 PAP ≥ 25 mmHg），心肌病导致心衰，射血分数<30% 或 III/ IV 症状，马凡氏综合征扩张型主动脉根部>45 毫米，主动脉扩张>50 毫米，重度的主动脉瓣狭窄，重度二尖瓣狭窄等。
妊娠合并肺动脉高压的流行病学
发病率为 1.1/10 万，到目前为止妊娠合并肺动脉高压尚无统一的诊断标准。约 60% 的妊娠合并肺动脉高压患者在孕前即诊断肺动脉高压，约 30% 的患者在妊娠过程中诊断出肺动脉高压。
在我国妊娠合并肺动脉高压常见于先心病患者，特别是艾森曼格综合征患者，亦有小部分结缔组织病患者，特别是系统性红斑狼疮。这两类疾病在妊娠前往往不容易发现，妊娠后症状明显加重，心功能急剧减退，死亡发生率达 30%～50%。所以建议肺动脉高压患者应采取积极有效的避孕措施，禁止妊娠，除非经肺血管、产科和麻醉的专家团队全面评估后判断可以妊娠，亦必须在严密观察下，定期检查。
妊娠和分娩对肺动脉高压的影响
妊娠生理变化对肺动脉高压 患者最重要的影响是血容量、心排出量的增加，全身血管阻力的下降及高凝状态等，导致了肺动脉高压加重，甚至出现肺动脉高压危象以及急性右心衰竭。孕期外周血管阻力下降，对于双向分流的患者，可以增加右向左的血流，从而加重原有的缺氧，进一步加重肺血管收缩。
低氧血症还可引起子宫收缩而致流产、早产、胎儿缺氧、胎儿生长受限，甚至胎死宫内。此外，25%～50% 肺动脉高压的患者，肺微循环和弹性动脉内都发现有血栓形成，而妊娠期血液的高凝状态，分娩过程中大量组织因子的释放，进一步导致血栓性疾病发生增加。
肺动脉高压时心脏异常的表现，如劳力胸痛，劳力性晕厥，紫绀，杵状指，>2/6 收缩期杂音，固定分裂 S2，舒张期杂音等；同时伴血小板减少、HCT 增加、SaO2下降、心功能差等情况。
肺动脉高压患者孕前预防
孕前咨询：避孕。
避孕方法：至少 2 种避孕方法（包括仅含孕激素的避孕药物和 IUDs）。
遗传咨询：特发性和遗传性肺动脉高压需要。
雌激素类避孕药是禁忌（可能增加静脉血栓风险及加重肺动脉压力）【注射孕激素避孕药避免，有 2 篇报道认为注射孕激素避孕药增加静脉血栓风险。绝育术和宫内节育器，不建议使用雌激素类避孕药。雌激素类避孕药有增加血栓形成的风险，因此复方孕激素类避孕药相对而言是肺动脉高压患者较好的避孕选择，其不会与华法林相互作用，且避孕作用不受波生坦类药物的影响。
肺动脉高压患者孕期的处理
1. 孕早期：建议终止妊娠；孕中期是容量负荷高峰期 （20W～24 W），一般处理：吸氧、限制液体、低盐、每月产检 ；
2. 孕晚期：要确保分娩的安全，一般处理：每周产检；每 1～2 周心超；限制液体（1.5～2 L/d）；右心衰时限盐（<2.4 g/d); 多学科合作评估最佳分娩方式和时机。
3. 妊娠危险性很高者： 孕３个月内终止妊娠是最安全的。对患心血管疾病的产妇，在具备多学科诊疗条件的中心，经阴道分娩在多数情况下仍优于剖宫产。
4. 具体治疗措施
目前尚无规范化治疗，治疗主要包括以下几方面：一般治疗包括：
（1）氧疗：母体血氧分压维持在高于 70 mmHg，SaO292% 以上。
（2）纠正高碳酸血症、酸中毒；
（3）缓解焦虑、止痛、侧卧位；
（4）积极处理引起血流动力学改变的心律失常。
药物治疗：避免容量大进大出改变，必要时使用升压药和强心药，维持血压（建议多巴胺和多巴酚丁胺，米利农）。
利尿剂：合并右心衰时可用托拉塞米 ( B 类) 或呋塞米 ( C 类）避免使用利尿酸 ( C 类) 和螺内酯 ( C 类) 可引起耳毒性并有害于男性胎儿性征形成。
抗凝：推荐低分子肝素 ( B 类)。肺血管靶向药物, 个案报道安全有效的有前列腺素、吸入 NO、西地那非。但药物治疗时间窗存在争议的。
CCB: 硝苯地平有保胎作用但是容易导致低血压；而地尔硫卓有致畸作用。Pieper 等建议药物治疗妊娠合并肺动脉高压至少应该从分娩前 3 个月开始，因最佳治疗效果在 3 个月后才出现。有文献报道，在妊娠早中期接受伊洛前列醇治疗的妊娠期妇女有较好的临床结局，且无胎儿畸形 。但长期应用一氧化氮的患者出现高铁血红蛋白症，导致肺动脉压出现撤退性升高 。
他汀类药物可以治疗肺动脉高压，其主要通过促进细胞凋亡及抗细胞增殖、抗炎、抑制 Ｒho 激酶信号、抑制内皮素 －1 释放、抑制基质金属蛋白酶 1 及基质金属蛋白酶 9 合成等作用降低 肺动脉高压，从而改善肺血管重构 。
分娩期的处理
终止妊娠方式：早期：全麻下人流； 中期：剖宫取胎术；晚期：剖宫产。麻醉方式：全麻有争议；推荐硬外麻或者硬外麻腰麻联合。 分娩时间：32～34 周。避免使用催产素和麦角新碱。
避免顺产：
1. 分娩诱发酸中毒高碳酸低氧血症；
2. 频繁使用 VALSALVA 动作，使得胸腔内压增加，减少静脉回流；分娩诱发迷走反射；
3. 疼痛刺激交感兴奋，心率加快，体肺循环血压增加；
4. 分娩后，子宫收缩和外周组织血回到母体，进一步使得容量负荷增加。
5. 分娩后下腔静脉压迫解除。
6. 促分娩药物。
全麻的气管内插管增加 PAP 和正压通气增加 PVR 和右室后负荷，抑制心脏收缩。分娩时间取决于心功能状态、肺动脉压和孕周，如心功能 1～2 级、肺压轻中度升高，可延长到 32 周以上；如压力高，已经到 30 周，则在降肺压基础上，尽量延长。如 3～4 级，重度肺动脉高压，则尽早终止妊娠，无论胎儿情况。
2 条静脉通路和阿托品备用。孕早期建议在麻醉下行人工流产或钳刮术。若妊娠超过 3 个月，终止妊娠危险性不亚于继续妊娠，可在严密监测下继续妊娠，若患者出现难以控制的心力衰竭而危及生命时应及时终止妊娠。建议选择剖宫取胎术，因药物引产会增加心脏负荷和感染率而不主张使用 。避免了阴道分娩时难以控制的岀血和子宫长时间收缩所致的母体血流动力学恶化。因此尽量避免使用缩宫素，必须使用时其剂量应低于常规 ( 5～10 U 子宫注射) ，尽量避免静脉推注。
加强产褥期监护，尤其是产后 72 小时内。产后应常规给予抗生素预防感染。因缩宫素能降低正常产妇周围血管阻力，使血压下降、心率增快，同时收缩肺血管使肺动脉压升高。
中心静脉置管和动脉置管测血压、SaO2监测；不推荐常规 SWAN-GANZ 导管监测 。SWAN-GANZ 导管增加血栓和其他并发症。维持妊娠至 34 ～37 周后终止妊娠只适用于轻中度肺动脉高压且病情稳定者。
产后处理
观察 1～2 W，液体管理，观察出血；药物：予肺血管靶向药，避免缩宫素；预防肺高压危象（PHC）；避孕。分娩后 10 天最危险，Essenmenger 死亡率高达 36% 和 28%。（IPAH 分别为 20%、17% 多发生在 1m, 心衰和猝死、血栓栓塞。
78% 的妊娠合并肺动脉高压患者死于产后 1 个月，产后 3 d 心力衰竭发生率尤高。回 ICU 监测治疗，腹部切口处压沙袋以免因腹压骤降导致周围血液涌向心脏而增加心脏负担，术后不予缩宫素促宫缩治疗，避免因缩宫素加重肺血管床阻力而增加心律失常发生风险。同时应给予血管活性药物治疗，降低肺动脉压力。
警惕肺动脉高压危象
1. 肺动脉高压危象定义：在肺高压的基础上，缺氧诱发肺血管痉挛，肺循环阻力升高，右心泵血受阻，导致突发性肺高压和低排血量的临床危象状态。
2. 诱发因素：呼吸道感染、低氧血症、高碳酸血症、肺通气不足
3. 临床表现：突发不明原因血压下降、右心功能不全、低氧血症、尿量减少。
肺动脉高压危象是一种临床现象，目前全球没有一致的定义。主要是指肺动脉高压患者在感染、劳累、妊娠、情绪激动等因素的诱发下，气促、心悸明显加重，个别患者有濒死感，心功能急剧变为 WHO 分型的 IV 级，血压下降到 80/60 mmHg 以下，血氧饱和度<90%，心率大于 100 次/分。患者一旦诊断为肺动脉高压危象，必须立即收入 ICU 或 CCU 病房。
4. 治疗：
（1）氧疗: 对于血氧饱和度低于 90% 的患者建议常规进行氧疗，维持动脉血氧分压在 60 mmHg 以上。必要时使用呼吸机治疗。
（2）去除诱发因素：常见的诱因有感染、发热。出现感染、发热时应及早治疗，选用有效、足量的抗生素治疗；避免劳累和情绪激动；建议及早终止妊娠，对于妊娠晚期和即将分娩的患者应及早行剖宫产术，因手术死亡率很高，应告知患者及家属，并积极控制围术期的右心衰竭，建议手术麻醉方式选用硬膜外麻醉，不宜选用全身麻醉。
（3）右心导管监测 因为肺动脉高压危象患者需要严密监测右心输出量，肺循环阻力，根据阻力和输出量调整肺动脉高压的靶向降压药物的浓度和速度。
（4）正性肌力药物：
①地高辛：静脉应用西地兰或地高辛 2 小时后可使 IPAH 患者 CO 提高约 10%，效果不佳时可以重复一次，但充分警惕洋地黄中毒。
②多巴酚丁胺：是治疗肺动脉高压危象首选的正性肌力药物，小剂量应用（2～5 μg/kg/min）在提高 CO 的基础上还能降低 PVR，可逐渐加量至 8 μg/（kg•min）左右；
③多巴胺：对于合并明显低血压的患者，首选多巴胺作为升压强心药物，最大剂量可至 20 μg/kg/min。
④米力农：对应用多巴酚丁胺或多巴胺诱发出现快速心律失常的患者可考虑应用米力农。⑤左西孟旦：有部分病例报道发现左西孟旦可有效缓解 PH 合并右心衰竭患者的临床症状，改善心脏功能。目前仅推荐在应用多巴酚丁胺和多巴胺效果不佳或无法耐受的右心衰竭患者中谨慎应用左西孟旦治疗。
⑤靶向药物：我国无静脉用伊洛前列素，肺动脉高压危象时静脉应用伊洛前列素需从中心静脉泵入，起始剂量 0.5 ng/（kg•min），可逐渐加量至 4 ng/（kg•min）。面部潮红，头痛，咳嗽，低血压是国人最常见不良反应。曲前列尼尔（treprostinil）是一种在室温下相对稳定的人工合成前列环素类似物，半衰期显著长于依前列醇，可通过皮下注射，静脉注射，吸入和口服给药。临床研究已证实静脉能显著改善肺动脉高压危象。
⑥人工膜肺（ECMO）患者血压和血氧不能维持时可以使用。
整理者：湖北省中医院熊丽桂
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