为了更好地观察盐酸羟考酮注射液在临床应用中的疗效与安全性，促进医生同行间的交流，丁香园联合萌蒂（中国）举办了围术期病例分享赛，大赛邀请到众多经验丰富的麻醉一线医生参与。
本期病例分享，西京医院马锐医生针对子宫肌瘤术后的镇痛管理进行了详细阐述，曾毅为从镇痛效果、副作用影响等角度对此病例进行了深入解读。
患者信息
性别：女
年龄：35 岁
身高：165 cm
体重：55 kg
本院就诊日期：2016-01-15
病例概况
主诉：发现子宫肌瘤 1 年余
现病史：患者去年 (2015 年) 体检时发现子宫肌瘤，大约 5.3*5.6 cm，医生建议手术治疗，患者未同意。
今年 1 月体检时发现肌瘤明显增大，磁共振 (MRI) 提示患者子宫体积增大，前壁肌壁间见一巨大类圆形肿块，约 8.5*8.9*8.9 cm，以等 T1 短 T2 信号为主，明显强化，其内混杂斑片状长 T2 无强化信号，子宫浆膜面光滑，与周围结构分界清楚，考虑子宫肌瘤。
患者既往月经正常，伴轻微痛经。
既往病史：否认「结核」「肝炎」等病史，否认高血压，糖尿病，心脏病等慢性病史。否认腰椎病，盆腔炎。否认重大外伤史，无输血史，过敏史。
术前诊断：子宫肌瘤（巨大）
拟行手术：海扶超声聚焦刀治疗
一般情况与体格检查：日常与体力活动均不受限，无心肺疾病及其他系统疾病
入室生命体征：HR：85 次/分，BP：121/67 mmHg, SpO2:98%
与麻醉相关的辅助检查：血常规（-），尿常规（-），肝肾功（-），心电图（-），离子五项（-），胸片（-）
术前访观
伴随用药情况：无
麻醉风险评估：ASA I 级
插管评估：颈椎活动度，张口度以及甲颏间距均无异常，Mallampati 分级：I 级
拟实行麻醉方式：保留自主呼吸的不插管全麻
麻醉要点
麻醉诱导：静脉注射芬太尼（1 μg/kg），微量泵注右美托咪定负荷量（0.6 μg/kg），10 分钟之后，以 0.3-0.4 μg/kg/h 维持，瑞芬太尼 0.05 μg/kg/min 泵注。
术中：瑞芬太尼 0.1-0.15 μg/kg/min，右美托咪定 0.3-0.4 μg/kg/h。
治疗开始时，瑞芬太尼以 0.1ug/kg/min 维持，10 min 后患者诉局部皮肤与盆腔内有烧灼痛，再次给予芬太尼 20ug 静推，瑞芬太尼增至 0.15ug/kg/min 维持 5 min 后，烧灼痛仍不能缓解，此时心率：115 次/分，BP：148/95 mmHg, SpO2:100%，患者感恶心并呕吐少许胃内容物。
嘱术者暂停治疗，静脉注射羟考酮 0.1 mg/kg，并将瑞芬太尼减至 0.1ug/kg/min，5 min 后患者诉烧灼痛明显缓解，此时心率：70 次/分，BP：115/68 mmHg, SpO2:100%。
重新开始治疗 10 min 后，询问患者无不适主诉，至治疗结束患者生命体征平稳，诉盆腔内有轻微隐痛，再次静注羟考酮（0.05 mg/kg）观察 15 min 后，无不良反应，送患者至急诊留观病房。整个治疗用时 1 小时 36 分钟。
苏醒与拔管（PACU）：无
麻醉中有无特殊情况：无
术后镇痛
随访情况：意识清楚，自主呼吸平稳，无恶心，呕吐等不适。
病例小结
1、海扶超声聚焦刀 (High Intensity Focused Ultrasound, HIFU) 是近年来开展的一项治疗子宫肌瘤以及腹腔恶性肿瘤的新技术，具有真正意义上的无创，无出血，可重复治疗并能保留子宫的正常结构和功能等优点。
受到很多患者的青睐并成为治疗的首选, 其原理是利用超声波良好的方向性，组织穿透性和可聚焦性，将超声能量透过皮肤汇聚到肿瘤，使肿瘤中聚焦区域的温度瞬间升至 60-100℃，致蛋白质变性，组织凝固性坏死，从而达到消融肿瘤的目的。
2、但由于该治疗必须保持患者意识清醒，维持自主呼吸 (应该治疗有可能造成神经损伤)，以便向术者随时提供治疗中不应该出现的反应。且该类治疗的患者大多数为门诊患者，因此在药物应用上要求我们选择镇痛效果更好，半衰期更短，对呼吸影响最小的药物。
3、本例患者在俯卧位情况下，应用较大剂量的芬太尼和瑞芬太尼仍不能缓解疼痛时，如果继续加大阿片类药物的剂量极可能出现呼吸抑制等并发症，果断加用羟考酮，既避免了呼吸抑制的出现，又能及时有效的缓解治疗区域的不适。
实践证明羟考酮在海扶超声聚焦刀中的作用是明确的，且是较为理想的选择方案。
教授点评
本例病人为海扶超声聚焦刀治疗巨大子宫肌瘤，此类手术的特点要求患者保持清醒，羟考酮对内脏痛有很好的抑制作用，对循环和呼吸的影响甚微，麻醉采用复合镇痛的方式，达到了良好的效果。
