胎儿心律失常是一种常见的胎儿并发症，其发病率约为 1%～2%。一般情况下，大多数的胎儿心律失常为一过性的，不需要特殊处理，多数预后良好。但部分严重的胎儿心律失常，如果未能及时诊治，常会导致胎儿心力衰竭、水肿，甚至死亡。因此，胎儿心律失常的及时诊治对降低围产儿的死亡率至关重要。下面就胎儿心律失常的诊治方面的内容进行总结。
胎儿心律失常的定义和类型
胎儿心律失常是指孕妇在无宫缩的情况下，胎心节律的不规则或胎心率在正常范围以外（正常的胎心节律规整，胎心率在 120～160 次/min 之内）。胎儿心律失常一般被分为胎儿心动过速、胎儿心动过缓和不规则胎儿心律三种类型。
1. 胎儿心动过速：是指在无宫缩情况下，持续性胎心率超过 180 次/min，包括室性心动过速、室上性心动过速、房性心动过速、房扑和房颤等。
2. 胎儿心动过缓：是指在无宫缩情况下，持续性胎心率在 110 次/min 以下，包括窦性心动过缓和房室传导阻滞等。
3. 不规则胎儿心律：是指在无宫缩情况下，胎心节律的不规则，主要包括房性期前收缩和室性期前收缩等。
胎儿心律失常的原因：
1. 胎儿心动过速：胎儿室性心动过速多与结构性心脏异常和心力衰竭有关。心脏结构正常的胎儿窦性心动过速可能与母体精神状态、环境因素、妊娠中晚期子宫不规则收缩等有关。其中，室上性心动过速约占胎儿心律失常的 4.9%。
2. 胎儿心动过缓：与胎儿先天性心脏结构异常、母体患有自身免疫性疾病及胎儿宫内病毒感染等因素有关，母体接受硫酸镁治疗和病理性低体温也可引起胎儿心动过缓。完全性房室传导阻滞是引起胎儿持续性心动过缓的主要原因，约占胎儿心律失常的 2.64%。
3. 不规则胎儿心律：期前收缩是最常见的胎儿心律失常，占胎儿心律失常的 43%～85%。大多数胎儿不规则心律为房性期前收缩，房性期前收缩也是胎儿最常见的心律失常。多数情况下胎儿心脏结构正常，并于出生后数天内房性期前收缩自然消失。
胎儿心律失常的诊断：
1. 胎心听诊和胎心监护：是常用的诊断胎儿心律失常的方法，但是胎心率听诊和胎心监护不能对胎儿心律失常进行分类，不能够反映胎儿心血管形态结构及血流动力学方面的情况。
2. 胎儿心电图（Fetal Electrocardiography，FECG）：可对胎儿心动过速、心动过缓、心脏期前收缩等较为常见的胎儿心律失常进行诊断，但经母体腹壁检测的胎儿心电信号较弱，干扰大，对于复杂类型的胎儿心律失常不易诊断，临床应用有局限性。
3. 胎儿超声心动图（Fetal Ultrasonic Cardiography，FUCG）：是目前诊断胎儿心律失常最有效的检查方法，它不仅能够帮助了解胎儿心脏结构及功能状况，还可以协助判断胎儿心律失常性质。最常见的胎儿房性期前收缩多表现为提早出现的振幅较低的房间隔运动波形，代偿间隙不完全。室性期前收缩可表现为提早出现的心室波动波形，其前无心房壁运动波形，其后有较长的代偿间歇。
4. 胎儿心磁图（Fetal Magnetocardiography，FMCG）是最近几年发展起来的一种新的无创性检测心脏电生理活动的技术，它可以通过探测胎儿心脏磁场的变化而探测心脏电生理变化，胎儿心磁图可实时监测胎儿宫内状况，进行胎儿心率变异性分析。
胎儿心律失常的检查时间：
胎儿心律失常最早诊断时间为孕 16 周左右，而最佳诊断时间在孕 18～22 周。在妊娠中期产检时应仔细进行胎心率的听诊，尤其是孕 16～20 周，以便能尽早发现胎儿心律失常，避免错过诊断和治疗的最佳时间。
胎儿心律失常的治疗：
胎儿心律失常的治疗需要综合考虑的以下因素，如妊娠时间、胎儿心功能状况、心律失常类型和原因、孕妇及胎儿接受治疗的风险效益评估等。对于妊娠时间而言，治疗后能够有足够的宫内恢复时间是最好的。对于伴有严重心血管畸形和（或）已经出现心功能衰竭的胎儿，应及时进行治疗干预。对于已经处于终末期的心律失常的胎儿，应当及时采取恰当的妊娠决策，避免对母体带来风险，造成母体损伤。对心律失常胎儿来说，如果已有足够的胎肺成熟度，提前分娩并在出生后治疗是正确的选择，因此，进行医学干预的对象应为孕 35 周之前的高危胎儿。
图 1 胎儿心律失常诊治流程
1. 胎儿心动过速
（1） 胎儿心动过速是胎儿非免疫性水肿、早产和围产期死亡和并发症的主要原因。
（2） 宫内治疗需要权衡治疗的可行性和有效性与早产并发症之间的利弊。药物治疗主要用于非足月、持续心动过速或间断心动过速合并胎儿水肿、心功能不良的胎儿。
（3） 大多数间断性心动过速的胎儿没有明显心脏异常，一般不需要治疗，但是要密切随访。但是有部分胎儿可能发展到持续状态，当胎儿室性心率超过 200 次/分时，需要干预来预防胎儿水肿和心衰。
（4） 持续性室上性心动过速，心室率常大于 220 次/分。当不能提前分娩时，需要积极干预，使用的药物主要有地高辛和索他洛尔等，相关研究推荐的剂量为 0.25 mg/12 h，既能达到有效的母胎血药浓度。索他洛尔剂量可从 80 mg/12 h 开始，可逐渐增加到 240 mg/8 h。用药途径主要是母体口服，经胎盘到胎儿。对于水肿胎儿，经胎盘途径到胎儿的剂量减小，可以通过胎儿肌注或经脐血管用药。
2. 胎心心动过缓
（1） 胎儿心动过缓的原因和机制决定了宫内治疗的策略。对于窦性、离子通道异常或房性二联率等引起的心动过缓，一般予以观察。
（2）当胎儿室性心率小于 55 次/分，给予孕妇服用β受体兴奋剂，以提高胎儿心率，常用药物为特布他林 2.5～7.5 mg/6 h 口服。
（3）对于免疫性因素引起的完全性房室传导阻滞，应给予孕妇地塞米松治疗，地塞米松口服 4 mg/d。
图 2 胎儿心律失常用药指征
3. 不规则胎儿心率
（1） 不规则胎儿心律若只是偶然出现，一般临床随访即可。
（2）若持续存在，应进行胎儿超声心动图检查，密切随诊。
（3）药物治疗效果有限，早期使用甾体类固醇和（或）血浆置换术是治疗方法仍存在争议。若出现心脏结构异常或胎儿水肿，可考虑尽早终止妊娠，产后必要时可安装临时性心脏起搏器。
（4）对于心率小于 60 次/min，出现症状或结构异常心脏病患儿，可安装永久性心脏起搏器。
图 1 图片来源：廖华, 龙小玲, 曾蔚越. 胎儿心律失常类型及处理 [J]. 实用妇产科杂志,2010,26(2):100-103.
图 2 图片来源：周开宇, 华益民. 胎儿心律失常的产前诊断与治疗进展 [J]. 中华妇产科杂志,2015,50(8):624-628.
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