宫颈癌

宫颈癌（cervical cancer）是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为 30～35 岁，浸润癌为 50～55 岁。近 40 年由于官颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，官颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。

采用国际妇产科联盟（FIGO）的临床分期标准（表 30-1）。临床分期在治疗前进行，治疗后不再更改（图 30-5）。

表 30-1   宫颈癌的 FIGO 临床分期

因尚未完全明了，可能与以下因素相关：

1. 性行为及分娩次数：性活跃、初次性生活<16 岁、早年分娩、多产等，与官颈癌发生密切相关。青春期官颈发育尚未成熟，对致癌物较敏感。分娩次数增多，宫颈创伤几也增加，分娩及妊娠内分泌及营养也有改变，患官颈癌的危险增加；孕妇免疫力较低，HPV-DNA 检出率很高。与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患官颈癌的高危男子性接触的妇女也易患官颈癌。

2. 病毒感染：高危型 HPV 感染是官颈癌的主要危险因素。90% 以上宫颈癌伴有高危型 HPV 感染。目前已知 HPV 有 120 多种亚型，其中 6、11、42、43、44 亚型属低危型，一般不诱发癌变；16、18、31、33、35、39、45、51、52、56 或 58 亚型属高危型。

高危型 HPV 亚型产生 E6 和 E7 癌蛋白（oncoprotein），与宿主细胞的抑癌基因 P53 和 Rb 相结合，导致细胞周期控制失常发生癌变。此外，单纯疱疹病毒Ⅱ型及人巨细胞病毒等也可能与宫颈癌发生有一定关系。

3. 其他：应用屏障避孕法者有一定的保护作用。吸烟可增加感染 HPV 效应。

鳞状细胞浸润癌

占宫颈癌的 80%～85%。

1. 巨检：微小浸润癌肉眼观察无明显异常，或类似宫颈柱状上皮异位。随病变发展，可形成 4 种类型。

a. 外生型：最常见，癌灶向外生长呈乳头状或菜花样，组织脆，触之易出血。常累及阴道。

b. 内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，官颈表面光滑或仅有柱状上皮异位，宫颈肥大变硬，呈桶状。常累及宫旁组织。

c. 溃疡型：上述两型癌组织继续发展合并感染坏死，脱落后形成溃疡或空洞，似火山口状。

d. 颈管型：癌灶发生于宫颈管内，常侵入宫颈管及子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结。

2. 显微镜检：

a. 微小浸润癌：指在原位癌基础上镜检发现小滴状、锯齿状癌细胞团突破基膜，浸润间质。诊断标准见临床分期。

b. 浸润癌：指癌灶浸润间质范围超出微小浸润癌，多呈网状或团块状浸润间质。根据癌细胞分化程度可分为：

I 级为高分化鳞癌（角化性大细胞型），大细胞，有明显角化珠形成，可见细胞间桥，细胞异型性较轻，无核分裂或核分裂<2 /高倍视野。

Ⅱ级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型），大细胞，少或无角化珠，细胞间桥不明显，细胞异型性明显，核分裂象 2～4/高倍视野。

Ⅲ级为低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞，无角化珠及细胞间桥，细胞异型性明显，核分裂象>4/高倍视野。

腺癌

占宫颈癌 15%～20%。

1. 巨检：来自宫颈管内，浸润管壁；或自宫颈管内向宫颈外口突出生长；常可侵犯宫旁组织；病灶向宫颈管内生长时，宫颈外观可正常，但因宫颈管膨大，形如桶状。

2. 显微镜检：主要组织学类型有 2 种。

a. 黏液腺癌：最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。

b. 恶性腺瘤：又称微偏腺癌（MDC），属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。

腺鳞癌

占官颈癌的 3%～5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。

早期宫颈癌常无明显症状和体征，宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下表现：

1. 症状

a. 阴道流血：早期多为接触性出血；晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵蚀大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型癌出血较早，量多；内生型癌出血较晚。

b. 阴道排液：多数患者阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭排液。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。

c. 晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频，尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。

2.体征  

原位癌及微小浸润癌可无明显病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。

随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈可见息肉状、菜花状赘生物、常伴感染，质脆易出血；内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻盆腔状。

宫颈刮片细胞学检查：

是宫颈癌筛查的主要方法，应在宫颈转化区取材。

宫颈碘试验：

正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变。在碘不染色区取材活检可提高诊断率。

阴道镜检查：

宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级及Ⅲ级以上、TBS 分类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。

宫颈和宫颈管活组织检查：

为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据。所取组织应包括间质及邻近正常组织。宫颈刮片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。

宫颈锥切术：

适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者；或宫颈活检为宫颈上皮内瘤变需排除浸润癌者。可采用冷刀切除、环形电切除或冷凝电刀切除。

根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况，医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。

1. 手术治疗   手术优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。主要用于早期官颈癌（IA～ⅡA 期）患者

a. ⅠA1 期：选用全子宫切除术；

b. ⅠA2 期：选用改良根治性子官切除术及盆腔淋巴结切除术；

c. ⅠB～ⅠA 期：选用根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，髂总淋巴结有癌转移者，作腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者。ⅠA1 期可行官颈锥形切除术；ⅠA2～ⅠB1 期、肿瘤直径<2 cm 者可行根治性官颈切除术及盆腔淋巴切除术。

2. 放射治疗   适用于：

a. ⅡB～Ⅳ期患者；

b. 全身情况不适宜手术的早期患者；

c. 官颈大块病灶的术前放疗；

d. 手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。放射治疗包括腔内照射及体外照射。腔内照射采用后装治疗机，放射源为 137 铯（Cs），192 铱（Ir）等。用以控制局部原发病灶。体外照射多用直线加速器、60 钴（Co）等，治疗宫颈旁及盆腔淋巴结转移灶。一早期病例以局部腔内照射为主。体外照射为辅；晚期以体外照射为主，腔内照射为辅。

3. 化疗  

主要用于晚期或复发转移的患者，近年也用于术前静脉或动脉灌注化疗，以缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用抗癌药物有顺铂、卡铂、博来霉素、丝裂霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。常采用以铂类为基础的联合化疗方案。如 BVP（博来霉素、长春新碱与顺铂）、BP（博来霉素与顺铂）、FP（氟尿嘧啶与顺铂）、TP（紫杉醇与顺铂）等。可采用静脉或动脉灌注化疗。

与临床期别、病理类型等密切相关。有淋巴结转移者预后差。官颈腺癌早期易有淋巴转移，预后差。

宫颈癌治疗后复发 50% 存 1 年内；75%～80% 在 2 年内。治疗后 2 年内应每 3 个月复查 1 次；3～5 年内每 6 个月复查 1 次；第 6 年开始每年复查 1 次。随访内容包括盆腔检查、阴道刮片细胞学检查、胸部 X 线摄片及血常规等。

a. 普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育。

b. 重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医。

c. 积极治疗性传播疾病，早期发现及诊治 CIN，阻断宫颈浸润癌发生。

d. 健全及发挥妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌筛查，作到早发现、早诊断、早治疗。

e. 经卫生部妇幼保健与社区卫生司批准、为期 10 年（2007～2016）的中国宫颈癌防治工程，已于 2007 年 7 月正式启动。目标有三，在 10 年内使所覆盖的人群对宫颈癌防治知晓率达到 90% 以上；宫颈癌发病率降低 50%；宫颈癌死亡率降低 50%。

推荐最佳筛查方案和一般筛查方案。高危型 HPV-DNA 检测可与细胞学方法联合应用。高危型 HPV-DNA 阳性、细胞学阳性，或仅细胞学阳性，均应行阴道镜检查及宫颈多点活组织检查；细胞学阴性、高危型 HPV-DNA 阳性，应每年至少随访一次。