这些疾病子宫内膜厚度可以辅助诊断

临床上经常会使用超声检查子宫内膜厚度来对一些疾病进行辅助诊治，如异位妊娠的鉴别诊断、辅助生殖妊娠概率的评价和绝经后子宫内膜病变的预测等。今天我们将对子宫内膜相关疾病问题进行探讨。首先看一下月经周期不同时间子宫内膜的厚度是多少？

正常子宫内膜厚度是多少？

根据子宫内膜的厚度，可以辅助诊断哪些疾病呢？我们将从以下几种疾病进行论述。

绝经后子宫内膜增厚

对于绝经后女性子宫内膜厚度的正常值应该是多少，无症状或有症状的绝经后女性子宫内膜增厚又该如何处理。各方研究结论尚不统一。

在 2015 年 5 月美国妇产科医师学会（ACOG）发布的《子宫内膜上皮内瘤变》指南中建议，对绝经后异常阴道出血的女性进行经阴道超声检查，对其患子宫内膜癌的风险具有很好的阴性预测价值。

当阴道超声检查发现这些女性的子宫内膜厚度 ≤ 4 mm 时，无需对其进行子宫内膜取样病理检查，因为这些绝经后出血的女性患子宫内膜癌的风险非常低。对于绝经后阴道出血且子宫内膜厚度大于 4 mm 的女性，应进一步进行检查，如子宫腔声学造影、正规的宫腔镜检查术或者子宫内膜活检。

对于无异常症状的绝经后女性，如果子宫内膜厚度大于 4 mm 时有多大意义，目前尚无定论，通常不建议进行进一步检查。为了子宫内膜恶性病变，超声检查子宫内膜厚度仅对绝经后有阴道出血的女性有意义。

在 2015 年 4 月 ACOG 发布的《子宫内膜癌》实践指南中建议，对于绝经后阴道流血、子宫内膜厚度 ≤ 4 mm 的女性，并不需要行内膜活检。

绝经后阴道流血、阴道超声检查内膜厚度>4 mm 的女性，以及内膜厚度无法充分检查的女性，应该考虑其他检查方式，如超声造影术、门诊宫腔镜检查或内膜活检。

由于某些内膜癌，特别是 II 型内膜癌的罕见病例其内膜厚度可以 ≤ 3 mm，因此对于持续或反复出血的情况无论内膜厚度多少，都应该立即内膜活检和病理学检查。

2010 年 10 月加拿大妇产科医师协会（SOGC）发布的《无症状子宫内膜增厚》指南中建议，无症状子宫内膜增厚定义为无出血的绝经后女性超声检查发现子宫内膜厚度大于 5 mm。推荐绝经后女性正常子宫内膜厚为 5 mm以下。

指南建议对于绝后后女性，阴道超声检查不应该作为子宫内膜癌的筛查方法，因为研究发现绝经后女性子宫内膜厚度 ≥ 4.5 mm 发生率高约为 17%，但是子宫内膜癌的发病率小于<1%。对于绝经后无阴道出血的女性，不应进行常规的子宫内膜取样检查。

子宫内膜厚度超过 4～5 mm 可作为有出血的绝经后女性子宫内膜取样检查的指征，但并不适用于无症状的妇女。绝经后子宫内膜增厚的女性，如果超声发现其他情况，如血管形成增加、子宫内膜不均匀、内膜厚度大于 11 mm，应进一步检查诊治。对于绝经后无症状的子宫内膜增厚且伴有子宫内膜癌的高危因素，如肥胖、高血压、绝经时间晚的女性，是否进行进一步检查，应根据每个患者的具体情况而定。

子宫内膜息肉

子宫内膜息肉是一种常见的子宫内膜病变，临床表现最常见为异常阴道流血。对于子宫内膜息肉的诊治，2012 年 1 月美国妇科腔镜学会（AAGL）发布了《子宫内膜息肉的诊断和治疗实践指南》。

对于子宫内膜息肉的临床表现，该指南指出：年龄增长是发生子宫内膜息肉最常见的危险因素。对于患有子宫内膜息肉妇女，子宫异常出血是最常见的症状。不孕的妇女更有可能存在子宫内膜息肉。子宫内膜息肉自然消退率高达 25%，小的息肉更容易自发消退。他莫昔芬类药物可能诱发子宫内膜息肉形成。年龄增加导致息肉恶变的情况较罕见，子宫异常出血症状和使用他莫昔芬能够增加息肉恶变的可能性。

对于子宫内膜息肉的诊断，指南建议阴道超声为子宫内膜息肉的诊断提供可靠的信息，且彩色多普勒超声检查能够更好的诊断子宫内膜息肉。宫内对比超声的应用能够提高了子宫内膜息肉的诊断能力。指南还建议盲目扩张、刮宫或活检不宜用于子宫内膜息肉诊断。

关于治疗，该指南指出，特别是对于小的、无症状的息肉，保守治疗是合理的。鉴于大多数息肉是不恶变的，一种方法就是不加干预的期待疗法。研究发现 25% 息肉可自发消退，与大于 10 mm 息肉相比，较小的息肉更容易消退。目前不推荐药物治疗息肉。宫腔镜息肉切除术仍然是治疗黄金标准，不同的宫腔镜息肉切除术临床预后没有显著差异。绝经后有症状的子宫内膜息肉女性应切除息肉并进行病理检查。由于相对微创性、低成本及较低的手术风险，宫腔镜息肉切除术优于子宫切除术。对于患有息肉的不孕症女性，手术切除息肉有助于增加自然受孕或辅助生殖受孕率。

2010 年 10 月加拿大妇产科医师协会（SOGC）发布的《无症状子宫内膜增厚》指南中也建议，并不是所有绝经后无症状的子宫内膜息肉的患者都需要手术，超声发现无症状息肉的女性，应根据息肉大小、年龄和其他危险因素决定是否进一步诊治。

子宫内膜厚度与异位妊娠关系

异位妊娠是妇产科的常见病，对女性生命健康构成严重威胁。临床上对于早期或无特征性症状的患者，有时难以确诊。常规尿妊娠试验和血 HCG 检测只能确定妊娠，不能确定妊娠部位，故临床上常将早期或不典型的异位妊娠与未形成宫内孕囊的早早孕相混淆，一时难以鉴别。

遇到这种情况，临床医生经常会通过超声检查子宫内膜厚度来帮助鉴别诊断这两种疾病。国内外有通过子宫内膜厚度对异位妊娠进行鉴别的研究报道。

2006 年宋茜等在《实用妇产科杂志》上发表的研究发现，在对 132 例疑似异位妊娠的患者测量子宫内膜厚度及测定血 HCG 及孕酮后发现，宫内妊娠组子宫内膜厚度及孕酮值明显大于异位妊娠组，正常宫内妊娠的子宫内膜厚度、HCG 及孕酮值大于宫内妊娠流产组。将子宫内膜厚度 10.8 mm 作为鉴别宫内妊娠和异位妊娠的临界值。

2008 年 E. MOSCHOS 等在《Ultrasound Obstet Gynecol》上报道，他们对 591 名阴道出血且不能明确妊娠部位的患者进行回顾分析，研究发现子宫内膜厚度越大，宫内妊娠的概率就越大。内膜厚度没增加 1 mm，宫内妊娠的概率将增加 27%。正常宫内妊娠，子宫内膜厚度不小于 8 mm。

2012 年 Mohamed Ellaithy 等在《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》上报道，他们对 987 名不能明确妊娠部位的患者进行回顾分析发现，内膜厚度不能单独推荐用于预测是否宫内妊娠，应结合 HCG 和孕酮水平进行评价。他们提出区分宫内妊娠的内膜厚度临界值为 10 mm。

2015 年 L. Rombauts 等在《Human Reproduction》上报道，他们为了通过子宫内膜厚度来预测接受辅助生殖患者的异位妊娠风险，对 8120 进行回顾分析发现，内膜厚度小于 9 mm 患异常妊娠的风险是内膜大于 12 mm 患者的 4 倍。

子宫内膜与辅助生殖

在辅助生殖技术过程中，子宫内膜容受性是胚胎植入并获得妊娠的关键条件，子宫内膜过薄导致的子宫内膜容受性改变，为辅助生殖技术中取消周期和胚胎种植失败的原因之一，因此明确子宫内膜容受性的特征性改变及相关影响因素显得尤为重要。目前临床上多使用超声对子宫内膜容受性进行评估。

2012 年耿琳琳等在《中国计划生育学杂志》上报道，对 520 个供精人工授精助孕治疗周期妇女的子宫内膜形态分型和厚度进行监测，研究发现种植窗日 A、B、C 型子宫内膜适合妊娠的厚度分别是 8-<17 mm，9-<15 mm 和 9-<13 mm，其中 9-<13 mm 组妊娠率最高，<8 mm 及 ≥ 17 mm 厚度的三型子宫内膜均无妊娠发生。

为了评价子宫内膜厚度与辅助生殖妊娠成功与否的关系，2014 年荷兰的研究人员 Annemieke Kasius 等在《Human Reproduction Update》报道了他们系统回顾分析发现，对于接受辅助生殖的患者，其子宫内膜 ≤ 7 mm 患者临床妊娠率显著低于子宫内膜>7 mm 的患者。不过他们最终研究结论认为通过内膜厚度来预测辅助生殖妊娠率仍有局限性。基于目前的荟萃分统计分析结果析，把子宫内膜厚度作为来决定是否辅助生殖周期取消、冷冻胚胎或体外受精治疗似乎并不合理。需要进一步研究来明确子宫内膜厚度在辅助生殖中的意义。

参考文献：

[1] 朱晓平, 陈富强. 超声测定子宫内膜厚度对疑似异位妊娠患者的预测价值 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2004,20(10):627-628.

[2] 宋茜, 柳友清, 黄诚刚, 陈玉环, 潘谷英, 陈俊清, 陈晓燕, 刘俊萍, 王晓敏, 马芬, 陶溢潮, 岳正甫. 子宫内膜厚度、β-HCG 和孕酮联合检测对异位妊娠与早早孕诊断价值的探讨 [J]. 实用妇产科杂志,2006,22(1):48-50.

[3] 李武, 杜炜杰. 血清β-人绒毛膜促性腺激素、孕酮、癌抗原 125 及子宫内膜厚度用于早期异位妊娠诊断的价值 [J]. 实用妇产科杂志,2010,26(10):759-762.

[4] Moschos ETwickler D M. Endometrial thickness predicts intrauterine pregnancy in patients with pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32(7):929-34.

[5] Ellaithy M, Abdelaziz AHassan M F. Outcome prediction in pregnancies of unknown location using endometrial thickness measurement: is this of real clinical value? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;168(1):68-74.

[6] Rombauts L, Mcmaster R, Motteram CFernando S. Risk of ectopic pregnancy is linked to endometrial thickness in a retrospective cohort study of 8120 assisted reproduction technology cycles. Hum Reprod 2015;30(12):2846-52.

[7] 耿琳琳, 王宁王, 幼劬曹, 炀黄俊. 阴道超声评估子宫内膜容受性的研究 [J]. 中国计划生育学杂志,2012,20(4):253-256.

[8] Kasius A, Smit J G, Torrance H L, Eijkemans M J, Mol B W, Opmeer B CBroekmans F J. Endometrial thickness and pregnancy rates after IVF: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2014;20(4):530-41.

[9] Timmermans A, Opmeer B C, Khan K S, Bachmann L M, Epstein E, Clark T J, Gupta J K, Bakour S H, Van Den Bosch T, Van Doorn H C, Cameron S T, Giusa M G, Dessole S, Dijkhuizen F P, Ter Riet GMol B W. Endometrial thickness measurement for detecting endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010;116(1):160-7.

[10] Breijer M C, Peeters J A, Opmeer B C, Clark T J, Verheijen R H, Mol B WTimmermans A. Capacity of endometrial thickness measurement to diagnose endometrial carcinoma in asymptomatic postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;40(6):621-9.

[11] 谢幸, 苟文丽. 妇产科学 [M]. 第八版, 北京: 人民卫生出版社,2015.

[12] The American College of Obstetricians and Gynecologists Committee Opinion no. 631. Endometrial intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 2015;125(5):1272-8.

[13] Practice Bulletin No. 149: Endometrial cancer. Obstet Gynecol 2015;125(4):1006-26.

[14] Wolfman W, Leyland N, Heywood M, Singh S S, Rittenberg D A, Soucy R, Allaire C, Awadalla A, Best C, Dunn S, Leroux N, Potestio F, Senikas V, Wallace S, Menzies R, Society Of OGynaecologists Of C. Asymptomatic endometrial thickening. J Obstet Gynaecol Can 2010;32(10):990-9.

[15] AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol 2012;19(1):3-10.