子宫颈机能不全的定义在全球范围内一直没有统一，最新的 2014 年美国妇产科医师协会（ACOG）的实践公告中定义为，由于子宫颈功能异常所致的孕中期的晚期流产，但无宫缩或临产的临床症状与体征。其诊断主要依据临床症状和体征，并排除其他因素所导致的晚期流产或早产。
子宫颈环扎术应用于临床有 60 余年的历史，对子宫颈机能不全有一定的临床疗效，但对子宫颈环扎的手术指征及成功或失败的影响因素缺乏临床研究。本研究对北京大学第一医院经阴道行 McDonald 子宫颈环扎术孕妇的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨临床疗效极其影响因素。
研究收集了 2002 年 1 月至 2013 年 12 月在北京大学第一医院行 McDonald 子宫颈环扎术的单胎孕妇 116 例的临床资料，行 McDonald 子宫颈环扎术且妊娠至 28 周后分娩活婴者为环扎术成功组，妊娠 28 周前流产者为环扎术失败组，并根据手术指征分为预防性环扎组和治疗性环扎组。分析各组疗效及影响疗效的因素。
116 例孕妇中，环扎术失败 12 例（环扎术失败组），成功 104 例（环扎术成功组）。104 例中孕妇发生早产 37 例，足月分娩 67 例。116 例孕妇中行预防性环扎术 48 例（预防性环扎组），环扎术时平均孕周 16.3 周，治疗性环扎术 68 例（治疗性环扎组），环扎术时平均孕周 24 周。预防性环扎组与治疗性环扎组手术时间相比无统计学意义。预防性环扎组活产率与治疗性环扎组比较差异无统计学意义。预防性环术组孕妇足月分娩率高于治疗性环扎组，预防性环扎组新生儿转科率低于治疗性环扎组。
环扎术失败组中术后行胎盘病理检查 7 例，结果为胎盘组织有大量中性粒细胞浸润 6 例。环扎术成功组孕 28 周至 33+6 周分娩 27 例，孕 34 周至孕 36+6 周分娩 10 例，孕 37 周之后分娩 67 例。对失败组和成功组孕妇的年龄、晚期流产史或早产史、子宫颈手术史、围手术期是否应用孕酮、手术时间和术前侵入性操作等因素分别进行比较。除年龄、术前侵入性操作的差异有统计学意义之外，其他因素无统计学意义。
治疗性环扎组 68 例孕妇中，失败 7 例，成功 61 例，环扎术前检查发现，失败孕妇的子宫颈外口开大平均为 21 mm，成功孕妇开大平均为 14 mm；术前阴道超声测量子宫颈管长度分别平均为 18 mm、19 mm。
子宫颈机能不全的诊断与子宫颈环扎术的指征
子宫颈机能不全的诊断至今缺乏客观的评价指标和明确的诊断标准，主要是依据临床表现的临床诊断。典型的临床表现为孕中期无痛性的子宫颈扩张，导致流产或早产，但要排除其他原因如感染所致的子宫颈扩张导致的流产。其发生率难以统计，其发生机制尚不清楚。真实的子宫颈机能不全的发生率为 0.46%，在复发性晚期流产中约有 8% 与其相关。
子宫颈机能可能不是「全或无」的概念，有程度上的不同，且受个体的情况的影响。单纯的孕中期的子宫颈缩短（长度＜25 mm）常常提示早产的风险增高，而不能明确诊断为子宫颈机能不全。目前，孕期检查方法如「Hegar 扩宫棒 8 号孕前无阻力通过」尚无循证医学的证据支持子宫颈机能不全的诊断。
子宫颈机能不全的治疗方式包括保守治疗和手术治疗。保守治疗包括限制活动、卧床休息，孕激素、应用子宫托等，但临床疗效并不明确。由于子宫颈机能不全的临床诊断困难，所以，世界各国学术组织都单独提出子宫颈环扎术的手术指征，而不是单纯以子宫颈机能不全。
例如加拿大妇产科学会于 2013 年提出了单胎妊娠的子宫颈环扎术的指征，即有 3 次或更多次的自发性晚期流产史或孕周非常小的早产史，除外其他原因，可诊断为子宫颈机能不全，建议孕 12～14 周行选择性子宫颈环扎术；孕 24 周以前、子宫颈口扩张＜4 cm，无宫缩者，建议行紧急环扎术；既往有子宫颈机能不全典型病史者，如果之前经阴道子宫颈环扎术失败，建议行经腹子宫颈环扎术。
而 ACOG 于 2014 年提出了单胎妊娠的子宫颈环扎术的指征，包括：（1）病史：1 次或多次孕中期无痛性的宫口扩张导致的晚期流产史或既往孕中期因为无痛性的宫口扩张而行子宫颈环扎术者，建议孕 13～14 周进行，为预防性环扎术；（2）孕中期出现无痛性宫口扩张，排除感染等因素；（3）既往孕周＜34 周的早产史，本次孕 24 周前阴道超声检查提示子宫颈缩短者不能诊断为子宫颈机能不全，但研究表明，子宫颈环扎术可以显著减少这类孕妇的早产率，改善新生儿结局。
两者的区别在 ACOG 依据研究结果，将有早产史、孕 24 周前超声检查提示子宫颈管缩短者作为手术指征。在本次妊娠中应用阴道超声检查到子宫颈管长度的缩短也成为子宫颈环扎术的明确指征。
本研究中预防性环扎组指征中伴有 1 次或多次晚期流产史者占 46 例（96%），符合 2014 年 ACOG 提出的手术指征。而治疗性环扎组与推荐指征有所不同，其中 3 例以孕中期子宫颈长度 ≤ 25 mm 作为环扎术指征，这是因为本研究为回顾性研究，在本研究的开始阶段，对于无早产史或晚期流产史的单纯子宫颈缩短尚无证据支持「子宫颈环扎术不能显著减少早产」的文献报道。
近年来，单纯子宫颈缩短而无晚期流产史或早产史者则不再作为该手术的指征，对于子宫颈缩短者应动态监测，如进一步发现子宫颈口可见胎囊者再建议实施手术，但是有时可能会错过最佳手术时机，这需进一步探索。妊娠中期常规阴道超声检查子宫颈发现子宫颈扩张的益处，在于可能避免子宫颈机能不全患者首次妊娠时发生晚期流产。
子宫颈环扎术的疗效与影响疗效因素的分析
本研究结果显示，单胎妊娠孕妇行 McDonald 子宫颈环扎术后，其活产率高达 90%，充分说明了子宫颈环扎术的有效性，与国内 Shirodkar 子宫颈环扎术后的活产率类似（82.9%），也与国际上这两种手术方式的疗效类似。预防性环扎组孕妇足月分娩率高于治疗性环扎组，与预防性环扎组是在子宫颈尚未改变时进行手术，手术相对容易，环扎时子宫颈缝合的高度也易贴近子宫颈内口水平有关；而治疗性环扎组由于子宫颈的改变已经发生，子宫颈缩短，多数子宫颈内外口均已开大，甚至一些孕妇羊膜囊已经达阴道，潜在感染的风险也增加，故手术相对困难，缝合高度很难达到满意的程度。
而在比较环扎术失败组与成功组相关因素时，术前伴有侵入性操作的比例，环扎术失败组较环扎术成功组为高，环扎术失败组行胎盘病理检查 7 例中，有 6 例提示胎盘组织大量中性粒细胞浸润，这高度提示子宫内亚临床感染是导致子宫颈环扎术失败的原因之一。
治疗性环扎组中对成功者与失败者子宫颈变化的差异进行比较，发现失败者子宫颈外口开大明显增加，有研究显示，羊膜囊突出于子宫颈外口导致医源性胎膜破裂率超过 50%，胎囊突出于子宫颈外口是潜在的感染风险明显增加同时也增加了手术难度。而本研究并未发现子宫颈长度在成功者与失败者之间的差异性，这也在一定程度上反映了感染对于手术成功的重要性。故对于治疗性环扎术的态度是先保守观察，在这期间充分检查是否有感染的存在，并对有感染者积极抗炎来增加手术的成功率。
本文来自《中华妇产科杂志》，已获时春艳教授授权，有部分删减
