病例介绍:原发性膜性肾病患者免疫治疗后成功妊娠

2016-06-15 08:55 来源:丁香园 作者:赵传燕
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患自身免疫性疾病的妊娠患者经胎盘将自身抗体传给新生儿,会给新生儿带来一系列临床表现,如狼疮或重症肌无力患者妊娠可能将分娩出相关疾病的婴儿。Debiec 教授等报道中性内肽酶(NEP)是在足细胞表面表达的一种金属蛋白酶,NEP起水解血管活性蛋白作用,这种抗体能够穿过胎盘在胚肾的上皮下沉积。一位孕妇由于存在抗 NEP 抗体,出现微量蛋白尿,最终妊娠流产。

M 型磷脂酶 A2 受体(M-PLA2R)被认为是成人原发性膜性肾病(MN)的主要的自身抗原,临床诊断为肾病综合征(NS),但是病理诊断为原发性 MN 的患者关于妊娠结局的报道很少,并且妊娠患者检测 PLA2R 相关的数据罕见。Beck Jr 教授等在 2016 年 5 月 AJKD 杂志上首次报道了 PLA2R 相关 MN 患者妊娠的病例,该患者妊娠过程中抗 PLA2R 的抗体持续阳性。

患者 39 岁,经产妇,轻度水肿,既往有高血压病史。检查:血清肌酐 1.52 mg/dL,eGFR-MDRD 46 mL/min/1.73 m2,血清白蛋白 15 g/L,24 小时尿蛋白 29.2 g,肾活检结果提示典型的原发性 MN,伴随 PLA2R 抗原沉积呈强阳性(图 1)。电镜显示上皮下存在基底膜样物质沉积(图 2),光镜显示 35% 肾实质可见肾小管萎缩,间质纤维化,提示慢性化的进程。ELISA 法检测抗 PLA2R 的抗体滴度为 125 RU/mL 呈阳性。

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图 1为肾活检免疫荧光检测:PLA2R 沿毛细血管袢外呈颗粒样沉积

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图 2为电镜上皮下电子致密物沉积,广泛足突融合,基底膜样物质增生,向上皮侧突起形成钉突

治疗:予赖诺普利 40 mg 一天两次,加用托拉塞米、辛伐他汀、华法林,疗效不佳,加用利妥昔单抗 1 g 两周一次,治疗数周后,患者发现患者怀孕 6 周,立即停止赖诺普利、辛伐他汀、华法林治疗,使用卡维地诺、氨氯地平、托拉塞米血压控制良好。此后患者定期进行肾病和孕期随访,使用利妥昔单抗治疗后,在整个妊娠过程中循环抗 PLA2R 滴度下降,但是尿蛋白/肌酐仍然高达 8~12 g/g。

患者妊娠后期,血压高达 190/110 mmHg 伴随胎儿窘迫的征象,38 周剖宫产生下健康女婴(婴儿出生以及生后 6 个月随访未见蛋白尿),母亲仍然存在大量蛋白尿,因此加一个疗程利妥昔单抗治疗,最终部分临床缓解以及血清学缓解(蛋白尿、血清白蛋白、总胆固醇改善)、肾功能稳定在血清肌酐 1.55 mg/dL,eGFR 45 mL/min/1.73 m2,抗 PLA2R 的抗体未检测。

为了研究抗 PLA2R 的抗体是否在母体和胎儿血中,使用 western 免疫印迹法用人的肾小球提取物(HGE)作为抗原,HGE 存在天然的 PLA2R,母体血清以及脐带血清作为一抗,二抗使用 IgG 亚类 (IgG1、 IgG3 和 IgG4),母体血清在 PLA2R 处可见特异性条带,而脐带血在 PLA2R 处未见特异性条带。

尽管此例患者妊娠结局较好,可能由于在怀孕之前使用利妥昔单抗进行治疗,但并不能认为免疫激活的 PLA2R 相关的 MN 患者怀孕是普遍安全的。因此有必要密切关注孕妇的膜性肾病的免疫治疗,对母体和胎儿进行评估和孕期检查,围产期对婴幼儿进行密切观察。

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编辑: 于昉

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