概述
子宫脱垂（uterlne prolapse）是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外。经阴道子宫切除加阴道前壁修补术是治疗子宫脱垂常用的手术方式。
由于大多数子宫脱垂属复合病变，即除中、重度子宫脱垂外，尚同时伴存中、重度阴道壁膨出、张力性尿失禁会阴松弛等。该手术方式在切除病变子宫的同时又修补了损伤的盆底组织，对子宫脱垂的老年患者尤为合适。
手术适应证及禁忌证
（1）适应证：中、重度子宫脱垂伴有膀胱膨出，张力性尿失禁，会阴松弛等；子宫脱垂合并月经过多或功能性子宫出血；闭经后原因不明的子宫出血；子宫脱垂合并宫颈肥大、小型子宫肌瘤、癌前病变等；老年性子宫脱垂，身体状况能耐受手术者。
（2）禁忌证：全身状况不良，如严重心脏病等；盆腔有明显粘连者；怀疑合并有恶性肿瘤者；合并内科疾病不能耐受手术者；尿路感染、生殖道感染等泌尿系或生殖道炎； 月经期、妊娠期及哺乳期。
手术步骤
（1）导尿并暴露宫颈
常规消毒外阴及阴道，铺盖消毒巾。以金属导尿管插入膀胱导尿，并确定膀胱与子宫颈的分界处。用 4 号丝线将两侧小阴唇缝于大阴唇外侧皮肤上，以暴露前庭。用阴道拉钩撑开阴道，暴露宫颈，再以 Allis 钳钳夹宫颈前唇，向阴道外口牵引。在阴道粘膜下、膀胱两侧等处注入生理盐水。
（2）切开宫颈部阴道粘膜
在阴道粘膜下、膀胱两侧等处注入生理盐水。仔细辨认膀胱沟，即阴道段子宫颈与膀胱交界处。于膀胱沟下约 0.5 至 1 cm 处作横行切口，弧形切开宫颈部阴道前壁，深达粘膜下层。
1. 尿道下沟 2. 阴道横沟 3. 膀胱沟
（3）分离阴道膀胱间隙
Allis 钳夹中线两侧切口上侧阴道壁，将阴道粘膜向上提起，用弯剪刀自切口伸入阴道壁与膀胱壁之间，找准间隙，剪刀弯头闭合紧贴阴道壁沿之间的间隙前进（无阻力，不出血，证明间隙正确），撑开剪刀前端，使间隙左右扩大。两侧 Allis 钳应对称钳夹，防止分离方向偏离中线。 分离直达尿道口下约 1 cm 处。沿中线切开分离出前壁阴道粘膜。切口呈倒置的 T 字形。
（4）分离膀胱
用 Allis 钳夹住已剪开的阴道前壁，向两侧牵引，暴露切口下的膀胱。钝性分离，推开耻骨膀胱宫颈筋膜，达到耻骨直肠肌的内缘。牵引子宫颈向下，可见膀胱附着于宫颈上。膀胱与宫颈交界处被覆一层筋膜，剪开此筋膜、并向两侧延伸。用纱布包裹手指，分离膀胱与子宫颈间的松疏结缔组织，上推达膀胱子宫腹膜反褶处，游离膀胱。
（5）暴露并切开膀胱子宫凹及子宫直肠窝腹膜
用拉钩将膀胱向上牵引，显露膀胱子宫腹膜反褶，用弯血管钳夹住腹膜，切开并向两侧延长切口。缝 1 针丝线留作腹膜边缘的标记。上推膀胱，随即置拉钩于腹膜腔，牵开切口，同时使膀胱向上侧方，输尿管亦随膀胱上移，可免受损伤。将宫颈向前上方牵引，显露宫颈后壁及阴道后穹窿。在阴道后壁与宫颈上皮接合处环形切开，两侧与前壁切口相连。
缝 1 针丝线留作腹膜边缘的标记。上推膀胱，随即置拉钩于腹膜腔，牵开切口，同时使膀胱向上侧方，输尿管亦随膀胱上移，可免受损伤。将宫颈向前上方牵引，显露宫颈后壁及阴道后穹窿。在阴道后壁与宫颈上皮接合处环形切开，两侧与前壁切口相连。
在阴道后壁与宫颈上皮接合处环形切开，两侧与前壁切口相连。
（6）处理子宫骶、主韧带
向左侧牵拉子宫，显露宫颈旁的左侧骶、主韧带。钳、切、缝扎（7 号丝线）骶韧带。处理主韧带之前应明确输尿管走向。输尿管一般位于阴道外侧，骶韧带断端之头侧，在 3°处插入 S 状拉钩，示指插入前道格拉斯窝，可触知 S 状拉钩于示指间的左侧输尿管。尽可能向侧方远端切断足够的主韧带组织（缩短主韧带），用 7 号或 10 号丝线或 1-0 可吸收线缝线缝扎之。第二钳再钳、断、缝扎剩余的主韧带及其之中的子宫动脉。同法处理对侧。
（7）牵出子宫
左手指深入道格拉斯窝，将宫底自此窝中牵出。大弯血管钳钳夹右侧卵巢固有韧带、圆韧带和输卵管近端，在内侧 1～2 把钳间切断、双重缝合结扎之后，同法处理对侧。切下子宫，暴露结扎端，确定止血充分。
（8）切除附件
如需切除双侧附件，用 S 状拉钩置 9°和 12°处，用弯头卵圆钳牵拉左侧输卵管和卵巢。大弯血管钳钳夹、切断、缝扎骨盆漏斗韧带。同法处理对侧。
（9）缝合后腹膜
将附件断端或骨盆漏斗韧带断端缝线牵出腹膜切口外，用 1-0 可吸收缝线分别自切口两侧开始向中线作连续缝合，至中线打结。
（10）缝合阴道残端
将两侧主韧带、骶韧带缝线对应打结后，用 1-0 可吸收缝线间断缝合关闭的阴道残端。
（11）缝合膀胱筋膜
如膀胱膨出严重，可用 1-0 铬制肠线在膀胱上做 1 次或 2 次荷包缝合；膨出较轻，可在膀胱表层筋膜上间断缝合数针，均可缩小膨出的膀胱。然后将膀胱及尿道两侧的筋膜缝合于中线上，矫正膀胱和尿道膨出。
（12）缝合阴道粘膜
纵向切除多余的阴道粘膜，可吸收线间断缝合阴道粘膜。
最后，金属导尿管导尿，见尿色清。肛诊直肠粘膜光滑，留置双腔导尿管。阴道拉钩暴露阴道粘膜缝合面，再次检查无渗血，消 毒后阴道内填碘仿纱条。
术中注意要点
（1）于膀胱沟下约 0.5 至 1 cm 处切开宫颈部阴道前壁时，切开深度要适中，太浅或太深都不利于正确寻找间隙，为下一步的分离带来困难。
（2）切开腹膜时，注意避免损伤膀胱。解剖关系不清楚时，以左手示、中指经后穹窿切口伸入盆腔，于子宫体前顶出腹膜反褶处，切开。
（3）钳夹子宫峡部两侧组织时，宜紧贴子宫，防止损伤输尿管。钳夹各韧带、输卵管组织不宜太多，以免滑脱。
（4）各韧带及输卵管宜用 3 把钳钳夹，在内侧 1～2 钳之间切断，残端尚有两钳夹住，当不易滑脱。各残端宜用 7-0 丝线缝合结扎 2 次，以防 1 次缝扎之线结滑脱。
（5）各残端在腹膜外以专用缝线相对缝合，但不宜用残端之牵引线相互结扎，以防结扎不牢而松结。
术后并发症
（1）局部创面感染
感染原因可为局部炎症，如阴道炎未处理或溃疡等未治愈；阴道皱襞多，消毒不彻底；术后外因清洁保持不够使细菌上行感染；术后创口内有血肿更利于细菌生长。感染后多为阴道内有臭味的脓性分泌物流出，伴有阴道灼热感；重者体温波动、升高，阴道壁缝合处愈合不良或坏死，有脓性分泌物，可应用抗生素，引流，并保持外阴清洁。
（2）出血或血肿形成
术后出血多系术时血管结扎不牢或子宫各切除断端缝扎线滑脱所致。轻度出血可行阴道内纱布填塞压迫止血。如活动性出血明显，必要时拆开该处缝线找出出血血管重新缝扎，如系切除术后腹腔内大出血，应立即剖腹探查以止血。如系术后 5-7 天结扎肠线脱落出血，一般可用碘仿纱布压迫止血并消炎。如切除子宫之断端因炎症大出血，可给予止血海绵加云南白药压迫止血及输血处理。
（3）泌尿道并发症
尿道炎、膀胱炎，多因反复导尿所致，有尿频、尿急、血尿等症状，给予抗生素、利尿剂等治疗；拔尿管后出现排尿困难，多因膀胱分离广泛损伤了副交感神经或膀胱感染，必要时继续持续放置导尿管，间歇放尿锻炼膀胱功能；膀胱阴道瘘极为少见。
（4）其他
静脉栓塞剂栓塞性静脉炎、阴道狭窄等。
