我国围产期胎儿先天畸形患病率约 1.31%，胎儿肢体畸形发生率约 1/500，产科二维超声作为重要的筛检手段，检出率 23%～80%。所有先天畸形中，四肢畸形占 26%，神经管畸形为 17%，泌尿系统畸形为 14%，颜面部畸形 9%，心血管畸形 4%，多发畸形 22%，其他占 8%。
以下我们阐述一下产科的常见畸形。
无脑畸形
无脑畸形是由于不同程度的颅骨缺失导致的，是致死性的，大约 3/4 是死胎。大约有三个发展阶段：第一阶段是神经管闭合不全，或者是颅盖骨没有闭合；第二阶段是露脑，也就是发育的脑组织没有被颅骨包围；第三阶段是无脑，脑组织完全分解。露脑与无脑在孕 10～11 周就可以鉴别，较容易通过超声进行诊断发病机制不明，可能合并染色体畸形。
图 1 前神经孔闭合失败，皮肤、颅骨、颅内组织缺失，眼球突出，蛙样面容
脑膨出
脑膨出是指胎儿脑组织通过颅骨缺损部位连同脑膜一起突出颅腔。患病率 1/9000，可以从枕骨、筛骨、颞骨等不同部位膨出。经阴道超声可在 12 周诊断此病，部分病灶较小，容易漏诊，常于出生后发现。大部分脑膨出单独发生，但部分可能合并某些综合征，如 Meckel 综合征，如合并该综合征，则是常染色体隐性遗传。
图 2 颅骨缺损伴有脑膜及脑组织从缺损处膨出
脊柱裂
根据是否有神经组织外露或病变部位有无皮肤覆盖，分为开放性和闭合性脊柱裂。患病率美国为 2/10000～4/10000 左右，超声诊断脊髓脊膜膨出的敏感性在 80%～90%，病变平面越低，内含神经组织及脑脊液越少预后越好，诊断脊柱缺损最重要的超声发现是柠檬征和代表脑积水的香蕉征，常用于在妊娠 12～17 周时诊断神经管缺损。
图 3 后神经孔闭合失败所致，两侧椎弓未能闭合
脑积水
脑室扩张是指侧脑室增宽，但脑室内脑脊液压力正常；脑积水是指除了脑室扩张外，同时伴有脑脊液压力增加及脑组织受压变薄，患病率 0.5/1000～3/1000，分为梗阻性脑积水和交通性脑积水两个类型。梗阻性脑积水原因有中脑导水管硬化、多种因素导致中脑导水管受压等；交通性脑积水通常与 Arnold-Chiari 畸形、脑膨出、蛛网膜颗粒缺失、炎性反应及无脑回畸形有关，其决定预后最重要的是是否合并其它畸形或染色体异常。
图 4 脑脊液过多，积聚于脑室系统，导致脑室扩张和压力增高
唇腭裂
我国人群患病率 1.8/1000。为多基因遗传，单纯唇腭裂预后良好，可通过手术修补，但正中唇腭裂及不规则唇腭裂预后不良。无家族史者，再发风险 4%。
图 5 最常见的颜面部畸形，表现为一侧或双侧唇/腭裂开、未融合
胎儿先天性心脏病
活产儿患病率 3.6/10 000，超声下胎儿四腔心切面是主要观察切面及观察房、室瓣的运动和形态。大约 20% 左右的心脏畸形可能与染色体异常有关，其它可能是多基因与环境因素共同作用的结果，由于胎儿先心种类繁多，预后差异性很大，如果在胎儿期诊断为胎儿先心，需要一个优秀的 MDT 团队来评估病情、随访及制定合理的手术时机及手术方式。
图 6 又称心内膜垫缺损，是一组累及房间隔、室间隔的复杂性先天性心脏畸形
肾发育不全
活产儿中患病率约 1/1000，双肾不发育约 1/4000，肾区及盆腹腔、胸腔均无肾脏，有时可见肾盂和肾蒂残迹，患侧输尿管常发育不全，常存在羊水过少，胎儿受压及活动受限，进一步导致典型的 Potter 综合征，低耳位、眼距过宽、小下颌畸形、扁平鼻、内眦赘皮、皮肤褶皱、四肢挛缩、足内翻、短头畸形、肺发育不良等。
双肾缺如者，17 周后即出现严重羊水过少，膀胱长时间不充盈（60～90 min 后再次检查仍未见充盈）。为致死性畸形，文献报道最长存活时间为 39 天，尚无手术治疗先例，无家族史者再次妊娠复发风险为 3%～4%。
图 7 又称肾缺如，输尿管芽未发生或未能诱导生后肾原基发育成后肾，无法形成永久肾，无肾实质。
肾积水
胎儿泌尿系统扩张高达 1/100，但随访存在明显肾脏病变改变者仅 1/500。诊断标准如下：1.＜33 周，肾盂前后经＞4 mm，33 周以后，肾盂前后经＞7 mm；2. 肾盂扩张前后径/肾脏前后径＞0.28。超声诊断肾积水敏感性 69%～100%，肾盂分离小于 4 mm 者大多数胎儿正常，4～10 mm 者孕晚期追踪观察，超过 10 mm，肾皮质厚度小于 5 mm 常易致肾脏疾病，出生后注意随访肾功能 。
图 8 常由泌尿系统梗阻病变导致的肾盂肾盏扩张。
遗传咨询
预防畸形胎儿出生关键在于高危夫妇的遗传咨询及普通孕妇的定期产检。以下夫妇建议进行遗传咨询：1. 夫妇双方或家系成员患有某些遗传病或先天畸形者；2. 曾生育过遗传病患儿、不明原因智力低下或先天畸形儿的夫妇；3. 不明原因的反复流产或有死胎死产等不良孕产史情况的夫妇；4. 婚后多年不育的夫妇；5.35 岁以上的高龄孕妇；6. 长期接触不良环境因素（重金属、化工、吸烟、酗酒等）的育龄青年男女；7. 孕期接触不良环境因素（射线及 ACEI、阿维 A 酯、氨甲蝶呤、香豆素、已烯雌酚等药物）以及患有某些慢性病的孕妇。
超声的安全性
围产期排畸检查主要依赖超声，但对于超声安全性也是准妈妈主要担心的问题。研究显示，超声检查时间局部超过 30 分钟才会对生殖细胞有影响，10 分钟内对结构无损害。因此孕期行超声检查对于胚胎与胎儿的影响与剂量及时间相关，孕期常规产检行超声检查是安全可行的。
超声筛查策略
孕期至少行三次必要的超声检查：孕 11～13+6 周，18～24 周，32～36 周。
第一次检查主要为确认有无多胎妊娠、绒毛膜性质，胚胎是否存活及 NT 测定等。NT 值结合生化指标如游离β-HCG，PAPP-A 可用于孕早期的唐氏筛查。
第二时期为胎儿畸形黄金筛查阶段，各器官结构成形，羊水适中，胎儿有较好的活动度，怀疑异常者尚可进一步行羊水及脐带血穿刺。
第三次超声主要评估生长发育情况，及时发现各种异常。
处理
对孕妇进行产前检查的医院应在孕妇妊娠 16 周～24 周进行常规超声检查，主要内容应包括：胎儿生长评估和胎儿体表及内脏结构发育的检查。但是由于仪器类型、胎儿姿势和母体 BMI 均影响超声成像质量，且由于胎儿发展是动态过程，超声无法检出所有畸形，且存在一定漏诊率。
当怀疑胎儿畸形时，终止妊娠面临伦理道德问题，妊娠越久胎儿发育越成熟，往往越难做决定。因此，关键在于早期预防和发现畸形，如怀疑胎儿生长发育异常，应立即转诊到经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步诊断。请擅长胎儿医学的医师和超声专业人员为产妇描述超声下所见的图像意义，讲解是否需要下一步扫描或侵入性检查。存在重度需要手术矫正的畸形时，需要与儿科医师及胎儿父母协商，讨论是否继续妊娠。
高危夫妇通过遗传咨询及产前诊断以下情况者建议终止妊娠：1.染色体异常：21 三体，18 三体，13 三体，染色体缺失等；2.严重畸形，出生后不能存活或伴有严重智力障碍、生活不能自理者，如无脑儿、脑积水、脊柱裂、严重肢体畸形、侏儒、多囊肾、严重先天性皮肤病等；3.先天性代谢疾病发病胎儿；4.地中海贫血发病胎儿；5.严重的 X 连锁阴性或显性遗传病。
预计围产儿出生后有存活可能，经及时手术等处理后预后较好者，与家属交代围产儿预后并指导新生儿后期就诊流程后建议继续妊娠。有条件的医院建议成立产前多学科会诊模式，规范妊娠期治疗、产时处理、及时转运和进行新生儿外科手术，以提高围产儿存活率及生存质量。
预防
重视婚前医学检查，及时发现乙肝、性病、生殖道感染及母体基础疾病，怀孕后建立围产期保健卡，定期检查，早期发现畸形，随时终止妊娠。怀孕期间（尤其妊娠 4～12 周）避免与急性感染病人接触、注意补充叶酸、避免进食汞等重金属污染的鱼类、避免服用 B 类以上药物（ACEI、阿维 A 酯、氨甲蝶呤、香豆素、已烯雌酚）、避免烫发染发（染发剂常为含硝基、氨基的芳香族化合物，易诱发皮疹及呼吸道疾病，同时有致畸风险）。
本次微访谈，丁香园有幸邀请到上海交通大学医学院附属新华医院王磊副教授，与大家一起探讨「产前诊断和胎儿畸形干预」。
在产前诊断和胎儿畸形干预方面的疑问，大家可以提出来，王磊副教授将悉心为你解答、与你一同探讨。
专家简介
王磊，现任上海交通大学医学院附属新华医院副教授、副主任医师。
@王磊副教授作为组成员，参与了上海市危重孕产妇抢救中心（新华分中心）的建立，和上海新华医院同事一起承担辖区内各兄弟医院的产科危重急症抢救、会诊和门急诊、外院危重急症孕产妇甄别、诊治、管理及转运工作；熟练掌高危产科各类手术操作和抢救、处理规范。
上海新华医院是上海市四个产前诊断中心之一，作为医院产前诊断门诊的主要专家，承担着本中心内大多数来自全国各地的高危孕妇产前咨询、诊治和产前诊断取样工作。
作为产科重要专家，王磊副教授与小儿外科、儿心内科、儿胸外科通力合作，在畸形胎儿如先天性膈疝、先天性心脏病、肠闭锁等产前诊断、评估及母胎手术、干预中做出自己应有贡献，同时产前诊断和胎儿畸形干预是上海新华医院《生命千天计划》中的重要组成部分。
参与上海交大医学院 8 年制妇产科学教材编写，承担上海市科委课题一项。
