宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelial neoplasia，CIN）属于癌前病变，根据组织学诊断可分为：CIN 1，CIN 2 和 CIN 3。如果 CIN 2 或 CIN 3（CIN 2-3）未经治疗，可发展成宫颈癌。据估计，全世界每年约有 1%～2% 妇女被诊断为 CIN 2-3，而且在感染 HIV 的妇女中可高达 10%。
CIN 标准诊断流程是在进行筛查时如果发现阳性结果，进一步分流阴道镜检查，对可疑病变组织取活检，当组织学证实是 CIN 2-3 时才进行治疗。然而还有另一种不同的策略：「即筛即治」，即对 CIN 的治疗取决于筛查结果而不是组织学诊断。一旦出现阳性筛查结果，立即采取治疗措施。
即筛即治策略目的在于降低宫颈癌的发病率和相关病死率，将筛查和治疗结合起来使妇女能够获得最佳受益。广泛应用于筛查的手段有 HPV 检测，细胞学检查和宫颈醋酸肉眼观察法（VIA）。目前，对于该采取哪种筛查手段以及出现阳性结果时该采取哪种治疗方式仍存在着争议。
在 2004 年，WHO（世界卫生组织）颁布了关于子宫颈癌综合防治基本实践指南（ComprehensiveCervical Cancer Control: A Guide to Essential Practice, C4-GEP）来规范宫颈癌筛查。2010 年，WHO 指南更新推荐对 CIN 首选冷冻治疗。2012 年 4 月，由 18 名临床专家及 35 名外审专家组成指南修订组，对 WHO 宫颈癌防治指南进行更新。
WHO 指南推荐对 CIN 2-3 采取即筛即治策略及治疗采用冷冻，LEEP 和 CKC 等方式。在推行即筛即治策略的国家中，WHO 指南推荐能帮助临床决策者决定采取哪种最优筛查方案及治疗手段。对于目前还没有制定规范的筛查及治疗策略的国家，WHO 指南推荐采用即筛即治策略。该指南特别适用于低收入或中等收入的国家。
指南推荐
推荐一：专家学者不推荐在即筛即治策略中采用 CKC 治疗（强推荐，极低质量）
尽管 CKC 同 LEEP 或冷冻治疗相比，三者的治疗效果相似，但 CKC 的损伤最大，不推荐 CKC。
推荐二：在资源允许的情况下，专家学者建议筛查策略中采用 HPV 检测后即冷冻治疗（或 LEEP）优于 VIA 观察后即冷冻治疗（或 LEEP）（强推荐，极低质量）
在降低宫颈癌发生率及相关病死率上，HPV 检查获益优于 VIA，但 HPV 检查依赖于资源。
推荐三：专家学者建议筛查策略中采用 HPV 检测后即冷冻治疗（或 LEEP）优于细胞学检查和进一步的阴道镜检查（取或没取活检）后即冷冻治疗（或 LEEP）（弱推荐，极低质量）
在降低宫颈癌发生率及相关病死率上，HPV 检测获益稍优于细胞学和进一步的阴道镜检查。尽管高 HPV 感染率可能导致过度治疗及初筛时低癌症检出率，但细胞学筛查需要投入更多的资源，比如相关专业人员的培训，细胞学报告结果质量控制及增加等待的时间。此外，阴道镜检查还增加了第二次就诊的机会。
推荐四：专家学者推荐筛查策略中采用 VIA 观察后即冷冻治疗（或 LEEP）优于细胞学检查和进一步的阴道镜检查（有或没有活检标本）后即冷冻治疗（或 LEEP）（强推荐，极低质量）
两者筛查策略的风险获益相似。也许 VIA 可能导致过度治疗及初筛时低癌症检出率，但细胞学筛查及阴道镜检查需要投入更多的资源，比如相关专业人员的培训，报告结果质量控制及增加第二次就诊的机会。
推荐五：专家学者建议筛查策略中采用 HPV 检查后即冷冻治疗（或 LEEP）优于 HPV 检查和进一步的阴道镜检查（取或没取活检）后即冷冻治疗（或 LEEP）（弱推荐，极低质量）
这两种筛查策略能取得相似的获益，但阴道镜检查需要投入更多的资源，比如阴道镜专业人员的培训，阴道镜报告质量控制及增加等待的时间。
推荐六：专家学者建议筛查策略中要么采用 HPV 检查和进一步的 VIA 观察后即冷冻治疗（或 LEEP）要么采用 HPV 检查后即冷冻治疗（或 LEEP）（弱推荐，极低质量）
这两种筛查策略能取得相似的获益。
推荐七：专家学者建议筛查策略中采用 HPV 检测和进一步的 VIA 观察后即冷冻治疗（或 LEEP）优于 VIA 观察后即冷冻治疗（或 LEEP）（弱推荐，极低质量）
单独采用 VIA 观察法可能会导致过渡治疗，但对于无法进行 HPV 检测的国家，可以推荐采用 VIA 观察法。
推荐八：专家学者建议筛查策略中采用 HPV 检查和进一步的 VIA 观察后即冷冻治疗（或 LEEP）优于细胞学检查和进一步的阴道镜检查（有或没有活检标本）后即冷冻治疗（或 LEEP）（弱推荐，极低质量）
这两种筛查策略能取得相似的获益，但细胞学筛查及阴道镜检查需要投入更多的资源，比如相关专业人员的培训，报告结果质量控制及增加第二次就诊的机会。
推荐九：专家学者建议筛查策略中采用 HPV 检查和进一步的 VIA 观察后即冷冻治疗（或 LEEP）优于 HPV 检查和进一步的阴道镜检查（取或没取活检）后即冷冻治疗（或 LEEP）（弱推荐，极低质量）
对于降低宫颈癌发生率及相关病死率，采用 HPV 检查和进一步的阴道镜检查可能稍胜于 HPV 检查和进一步的 VIA 观察法。但阴道镜检查需要投入大量的资源和成本，并且会导致很多妇女失访。
图 1、CIN 2-3 和宫颈原位腺癌治疗推荐，不论是否感染 HPV
CIN 2-3，不论是否感染 HPV | ||
推荐程度 | 专家学者推荐 | 证据质量分级 |
强推荐 | 冷冻治疗优于不治疗 | 极低质量 |
LEEP 优于不治疗 | 低质量 | |
CKC 优于不治疗 | 极低质量 | |
弱推荐 | 专家学者建议 | |
冷冻或 LEEP | 极低质量 | |
强推荐 | 专家学者推荐 | |
冷冻优于 CKC | 极低质量 | |
LEEP 优于 CKC | 极低质量 | |
宫颈原位腺癌，不论是否感染 HIV | ||
弱推荐 | 专家学者建议 | |
CKC 优于 LEEP | 极低质量 | |
即筛即治推荐
作者：哈尔滨医科大学附属第二医院 周碎央译孔宪超校
文章来源：龙江微创网
感谢孔教授授权发布。
