子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，是妇科常见病。本病的治疗手段较多，临床决策需结合患者的症状、年龄和生育要求进行个体化选择，并且常常结合药物、手术等综合性治疗方案。现就子宫腺肌病的临床特点和治疗，尤其是手术方式及手术指征等进行总结, 以期指导临床治疗。
病因
子宫腺肌病是内异症由基底层子宫内膜侵入肌层生长所致，多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等发生密切相关。其次高雌激素血症与子宫肌腺病的关系引人注目。
病理
异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长，累及后壁居多，故子宫呈均匀性增大，前后径增大明显，呈球形，一般不超过 12 周妊娠子宫大小。因局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生所致，故与周围肌层无明显界线，手术时难以剥除。镜检特征为肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体和间质。
临床表现
主要症状为：1. 痛经：半数以上患者有继发性痛经；2. 月经异常：月经过多、经期延长或不规则出血；3. 不孕；4. 子宫增大：妇科检查子宫呈均匀性增大或局限性结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛明显。可合并子宫肌瘤和内异症。
诊断
根据症状、盆腔检查及以下的辅助检查可作出初步诊断：1. 超声检查显示子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，子宫内膜线前移。病变部位为等回声或回声增强，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限。2.MRI 检查显示子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶，T2 加权像可有高信号强度的病灶，子宫内膜-肌层结合带变宽，宽度>12 mm。MRI 对子宫腺肌病的信号较为特殊, 诊断准确率达 100%。3. 血清 CA125 水平多数可升高，阳性率达 80%。4. 病理检查是诊断的「金标准」。
治疗
总体原则：应视患者肌腺病的严重程度、年龄及有无生育要求而个体化选择治疗方案。
1. 期待疗法：用于无症状、无生育要求者。
2. 药物治疗：对于年轻、希望保留子宫者使用口服避孕药或曼月乐（LNG-IUS）；子宫增大明显或疼痛症状严重者，可应用 GnRH-a 治疗 3～6 个月后，再使用口服避孕药或 LNG-IUS。LNG-IUS 治疗初期部分患者会出现淋漓出血、LNG-IUS 下移甚至脱落等需加强随诊。
3. 手术治疗：
（1）根治性手术：子宫切除术的手术指征及途径的选择：如果腺肌病患者无生育要求，且病变广泛、症状重保守治疗无效、合并子宫肌瘤或者存在子宫内膜癌的高危因素如家族史、肥胖、糖尿病或者多囊卵巢综合症的情况下，建议行子宫切除术。以全子宫切除为首选，一般不主张部分子宫切除。
原因有以下几点：（1）子宫颈腺肌症的残留；（2）不能有效切除同时存在的内异症。约半数以上的子宫腺肌症同时存在内异症，而内异症的病灶常常位于子宫颈后方及宫骶韧带处，部分子宫切除术由于保留了宫颈，导致内异症病灶的残留以及术后疼痛症状的持续存在；（3）发生子宫颈病变的可能。
（2）保守性手术：
①子宫腺肌病病灶切除术： 适用于年轻、有生育要求的患者。术前行 MRI 检查或彩超明确病变及病变范围。手术要求尽量切除病变组织，可以明显改善症状，增加妊娠几率。但子宫腺肌病病变多为弥漫性，界限不清，彻底切除病灶非常困难。单纯子宫腺肌病病灶切除术对疼痛缓解不明显。对于子宫体积大、贫血的患者，术前可应用 GnRH-a 减少子宫血运，缩小体积，纠正贫血，有助于手术的操作。研究报道术前应用 GnRH-a 3 月可以使子宫体积减少 50.8%。
子宫腺肌病病灶切除术的手术要点：尽量切除病变组织，判断病变组织是否切净可根据组织的外观、质地以及血运情况综合考虑。由于手术切口张力通常较大，不易对合。故如果切口较长，腹腔镜下缝合比较困难，可以开腹手术完成。单纯的子宫腺肌症病灶切除术术后疼痛缓解率低，复发率高。因此要寻找有效的辅助手术方法。手术可以从减少子宫血运使病灶萎缩或者阻断子宫神经通路减轻痛觉的神经传导来考虑。
②子宫病灶电凝术：子宫腺肌病病灶采用电凝术可以让病灶坏死，从而达到治疗目的。但很难判断电凝是否完全。电凝术后病灶被疤痕组织替代，术后妊娠子宫破裂的机会大大增加。对于 40 岁以上肌层内病变广泛且不能有效切除病灶的患者，而患者无生育要求但希望保留子宫，可以考虑这种选择。
子宫病灶电凝术的手术要点：如果技术可行，应电凝子宫动脉上行支；应用单极或者双极电凝钳电凝子宫病灶。理论上而言，双极电凝热传导机会较少；电凝的范围和可以通过减少电流的强度和作用时间来控制。要注意子宫表面组织的坏死，以免造成日后粘连的形成，因此手术中电针绝缘部分要深入到子宫浆膜下数毫米，电针穿刺的深度、间距以及双极电极之间的距离都要控制在适当的范围。
③子宫内膜切除术：最适合子宫内膜和子宫肌层交界处病灶的切除，或者侵润肌层较浅病灶的处理，可有效改善疼痛及月经量过多等症状。术后患者月经量明显减少，甚至闭经、痛经好转或消失。该术式对轻症患者有明显效果，但对中、重度患者无效。对侵润肌层较深的病灶，单纯子宫内膜切除术效果较差，可同时行腹腔镜下子宫病灶切除或者子宫肌层病灶电凝术。对无生育要求的妇女，则建议子宫切除。
子宫内膜切除术的手术要点：子宫内膜切除的范围包括子宫内膜全层及内膜下 2～3 mm 的肌层。由于子宫肌层的血管多在 5 mm 以上的肌层内，故肌层切除过深可以导致出血，且有可能导致闭经或造成盆腔子宫内膜种植。
④腹腔镜子宫神经阻断术 (uterine nerve ablation, UNA) 和骶前神经阻断术 (presacral neuromectomy, PSN)：目前认为该手术方式是治疗疼痛的有效的手段之一，尤其对于强烈希望保留子宫的女性而言。子宫的感觉神经与交感、副交感神经伴行，阻断这些神经的通路，可能阻断痛觉的神经冲动信号向中枢的传导，从而减轻症状。
腹腔镜子宫神经阻断术和骶前神经阻断术的手术要点：LUNA 手术操作较为简单，而 LPSN 手术风险较大，需要更多的手术技术。LPSN 的并发症包括血管损伤、便秘、泌尿系统症状以及乳糜腹水等。
⑤子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization, UAE）：痛经明显者可以考虑子宫动脉栓塞术。栓塞治疗是以痛经、月经量等临床症状改善为主要疗效评估标准。有研究证明子宫腺肌病行血管介入性治疗，中远期临床有效率达 82.39%。
子宫动脉栓塞术的手术要点：子宫腺肌病的靶血管是双侧子宫动脉上行支，为提高疗效，同时完全栓塞子宫腺肌病病灶内和周边的细小血管，可使用直径小的栓塞剂。但要注意的是微小的栓塞剂一旦进入子宫内膜、卵巢血管网、子宫动脉输尿管支就会导致子宫性闭经、卵巢性闭经、泌尿系统损伤。
⑥高强度聚焦超声消融术（High Intensity Focused Ultrasound, HIFU）：适用于以痛经症状为主，且单层子宫壁厚度 ≥ 30 mm 的子宫腺肌病患者。其原理是利用超声波在组织的可穿透性、能量沉积性及可聚焦性等，将体外超声波发射聚集于靶组织，并将声能转化为热能，使靶组织内温度迅速升高到 60～100℃，通过高热效应、机械效应、空化效应、免疫效应等使靶组织发生凝固性坏死而达到治疗效果。
高强度聚焦超声消融术的手术要点：对于有生育要求的女性，应该注意保护内膜，使焦点距离内膜大 15 mm，甚至放弃治疗靠近内膜的病灶。
4. 合并不孕的治疗
对于有生育要求的子宫腺肌病患者，可选择药物治疗（GnRH-a）或保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗。应注意保守性手术后妊娠子宫破裂的风险。对于无生育要求者，可选择药物治疗长期控制症状或保守性手术加药物治疗，也可切除子宫。
总结
子宫腺肌病是导致痛经、月经量过多、不孕的重要因素，病理诊断是金标准。目前子宫腺肌病的发病有逐渐增加的趋势，其治疗的方法日趋多样化。与子宫肌瘤剔除相比，子宫腺肌症保守治疗后妊娠子宫破裂的危险更大。子宫肌瘤剔除后，正常的子宫缝合后并没有明显的肌层缺失。
而子宫腺肌症病灶侵入正常肌层内，病灶的切除也导致部分正常肌层的缺失，其后果是：妊娠期间子宫肌层的容量减少导致流产和早产；手术后的子宫壁的瘢痕以及肌层内剩余的腺肌症病灶，影响子宫的张力和强度；手术后由于病灶周围子宫肌层的缺失，切口张力增加、对合困难，导致切口周围斑子宫壁的薄弱。
因此，有生育要求的子宫腺肌症患者选择保守性病灶切除或者电凝术时，一定要考虑患者病情的严重程度，权衡各种治疗的利弊。因此，治疗方法的选择应在考虑患者年龄、生育要求、临床症状的严重程度、病变部位与范围、患者的意愿等的基础上采取个体化治疗方案。
