在 CDS 2015 年会上，上海交通大学附属第一人民医院（简称市一）内分泌科王育璠教授和与会者们分享了用胰岛素泵管理妊娠期高血糖患者的经验。
每位女性都希望能分娩出健康的宝宝，而妊娠期是一个特殊时期，胎儿容易受到外界环境和母体健康状况的影响。如果孕妇罹患妊娠期高血糖且血糖控制不良时，易发生不良妊娠结局。如果生活方式干预效果欠佳，往往需要用胰岛素治疗。下面和大家分享一下，如何应用胰岛素泵管理妊娠期高血糖。
胰岛素泵的注射方式
更符合生理性胰岛素分泌
1. 基础率：预设的持续输注的短效或速效胰岛素；
2. 大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素。
胰岛素泵治疗的适应症
1. 1 型糖尿病
2. 器官移植后患者
3. 血糖波动大，无法得到平稳控制
4. 频繁低血糖
5. 黎明现象
6. 作息不规律，不能按时进餐
7. 要求提高生活质量
8. 胃轻瘫或进食时间长
9. 可以短期使用胰岛素泵的情况：需要短期胰岛素强化治疗的 2 型糖尿病、围手术期、应激或并发急症状态、妊娠期糖尿病（GDM）、糖尿病合并妊娠、糖尿病患者计划受孕
胰岛素泵在妊娠期高血糖中的应用优点
1. 更易平稳精确控制血糖，减少血糖波动；
2. 减少低血糖及酮症酸中毒的发生率；
3. 减少由糖尿病高血糖导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及死亡，提升患者满意度。
胰岛素泵治疗方案
1. 胰岛素需要量
• 根据当前体重计算
• 根据用泵前胰岛素的用量：血糖控制良好－之前用量×(75%-85%)；经常低血糖－之前用量×70%；高血糖－之前用量×100％
2. 胰岛素用量总体分配方案
基础量: 餐前量 = 50%:50% 或 40%:60%
3. 胰岛素基础率调整
• 六段系数法－指南推荐：
1) 计算平均每小时基础率 X＝24 小时基础总量／24 小时（U/h）
2) 明确系数，确定分段（如下图）：
3) 计算初始基础率并设置到胰岛素泵中
4) 从第二天开始，根据前一天的血糖情况，增加或减少某段基础率。
• 基础率 4 段法－市一医院常用（如下图）：
4. 餐前大剂量（Bolus）
总餐前大剂量 = 一日总量×50%
分配:
方法 A－根据每餐的进餐量进行分配
• 早餐前大剂量 = 一日总量×20%；
• 中餐前大剂量 = 一日总量×15%；
• 晚餐前大剂量 = 一日总量×15%。
方法 B－根据碳水化合物计算
由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每月 12~15 克碳水化合物需要 1 单位胰岛素，体重大的人需要量大。
餐前大剂量输注方式：常规波、方波、双波。多用常规波，后两种波形适用于进餐时间长或摄入脂肪或蛋白质含量较高时。
5. 胰岛素泵胰岛素用量分配方案（如下图）：
血糖精细调整原则
总体原则是先调整基础率，再调整大剂量。
1. 先看整体，调整基础率：与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率。
2. 先调整基础率（30 原则）：餐前/睡前与前一餐后相比，血糖升高 30 mg/dl (1.7 mmol/L) 则增加基础率，降低超过 30 mg/dl (1.7 mmol/L) 则减少基础率。
3. 再调大剂量（50 原则）：同一餐前后相比，餐后血糖升高 50 mg/dl (2.8 mmol/L) 则增加餐前大剂量，降低超过 50 mg/dl (2.8 mmol/L) 则减少餐前大剂量。
注意：如有低血糖发生，先纠正低血糖。
临时基础率的应用
可通过设置临时基础率应对生活中的突发事件，如计划外运动、为做检查而空腹时间较长等。此外，在设定胰岛素剂量初期，也可使用临时基础率应对泵治疗前的药物洗脱期。
妊娠期高血糖胰岛素泵应用注意事项
1. 注射部位：随着孕周的增加，子宫不断增大，接近 26 孕周时，皮下脂肪减少，腹部可能不再是输注部位的最佳选择，可选腰部、大腿或臀上部及上臂外部位。
2. 插入深度较浅的输注管路对于孕妇来讲会比较舒适。
3. 胰岛素用量变化规律：早孕反应时，胰岛素用量减少；胰岛素需要量随孕周的增加而平稳上升；产后胰岛素需要量急剧减少。
心得体会
1. 遵循指南（先基础、后餐后，基础率分 4～6 段，胰岛素调整在血糖波动前 2~3 小时，先纠正低血糖）；
2. 使用胰岛素泵进行个体化管理，剂量调整需胆大心细；
3. 教育患者学会调整剂量；
4. 暂时的高血糖或加餐可临时增加 Bolus；
5. 进行空腹检查时，如血糖正常或易发生低血糖者，用暂停模式或将临时基础率设为 0；
6. 严重低血糖时，用暂停模式或将临时基础率设为 0，并根据情况调整胰岛素。
总结
胰岛素泵在妊娠期高血糖中具备更多优势；胰岛素泵治疗需个体化和精细调整；妊娠期高血糖的管理需要内分泌科、产科、营养科多学科合作。
