慢性高血压并发子痫前期
慢性高血压孕妇，孕 20 周前无蛋白尿，孕 20 周后出现尿蛋白 ≥ 0.3 g/24 h 或随机尿蛋白 ≥（+）；或孕 20 周前有蛋白尿，孕 20 周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。
诊断
1. 病史
注意询问患者妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现，有无妊娠期高血压疾病史；了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度；有无妊娠期高血压疾病家族史。
2. 高血压的诊断
血压的测量：测量血压前被测者至少安静休息 5 min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松，袖带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平（II-2Α）。
妊娠期高血压定义为同一手臂至少 2 次测量的收缩压 ≥ 140 mmHg 和（或）舒张压 ≥ 90 mmHg。 若血压低于 140/90 mmHg，但较基础血压升高 30/15 mmHg 时，虽不作为诊断依据却需要密切随访。对首次发现血压升高者，应间隔 4 h 或以上复测血压，如 2 次测量均为收缩压 ≥ 140 mmHg 和（或）舒张压 ≥ 90 mmHg 诊断为高血压。对严重高血压孕妇收缩压 ≥ 160 mmHg 和（或）舒张压 ≥ 110 mmHg 时，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。
3. 蛋白尿的检测
所有孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规（II-2B）。尿常规检查应选用中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测 24 h 尿蛋白定量，尿蛋白 ≥ 3 g/24 h 或尿蛋白/肌酐比值 ≥ 0.3，或随机尿蛋白 ≥（+ ）定义为蛋白尿：应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。
4. 辅助检查
1. 妊娠期高血压：应注意进行以下常规检查和必要时的复查：（1）血常规；（2）尿常规；⑶肝功能；（4）肾功能；（5）心电图；（6）产科超声检查。尤其是对于孕 20 周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等的检查。
2. 子痫前期及子痫：视病情发展和诊治需要应酌情增加以下检查项目：（1）眼底检查；（2）血电解质；（3）超声等影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况；（4）动脉血气分析；（5）心脏彩超及心功能测定；（6）超声检查胎儿生长发育指标；（7）头颅 CT 或 MRI 检查。
处理
妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期病率和死亡率，改善围产结局。治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况， 适时终止妊娠。应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测 母胎情况，酌情降压治疗。（2）子痫前期：预防抽搐， 有指征地降压、利尿、镇静，密切监测母胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。（3）子痫：控 制抽搐，病情稳定后终止妊娠，预防并发症。（4）妊娠合并慢性髙血压：以降压治疗为主，注意预防子 痫前期的发生。（5）慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。
降压治疗
降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压 ≥ 160 mmHg 和（或）舒张压 ≥ 110 mmHg 的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压 ≥ 140 mmHg 和（或）舒张压 ≥ 90 mmHg 的高血压患者也可应用降压药。
1. 拉贝洛尔：为α、β肾上腺素能受体阻滞剂： 用法：50～ 150 mg 口服，3～4 次/d。静脉注射：初始剂量 20 mg， 10 min 后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量 80 mg，直至血压被控制，每日最大总剂量 220 mg。静脉滴注：50 ～ 100 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 250〜500 ml，根据血压调整滴速，血压稳定后改口服。
2. 硝苯地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：5～ 10 mg 口服，3〜4 次/d，24 h 总量不超过 60 mg。紧急时舌下含服 10 mg，起效快，但不推 荐常规使用。缓释片 20 mg 口服，1～2 次/d。
3. 尼莫地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，可选择性扩张脑血管。用法：20〜60 mg 口服， 2 ～ 3 次/d。静脉滴注：20 ～ 40 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 250 ml，每天总量不超过 360 mg。
4. 尼卡地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量 20 ～ 40 mg，3 次/d。静脉滴注：每小时 1 mg 为起始剂量，根据血压变化每 10 分钟调整用量。
5. 酚妥拉明：为α肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10〜20 mg 溶于 5% 葡萄糖溶液 100 ～ 200 ml，以 10 μg/min 的速度开始静脉滴注，应根据降压效果调整滴注剂量。
6. 硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠状动脉综合征时的高血压急症的降压治疗：起始剂量 5～10 μg/min 静脉滴注，每 5〜10 分钟增加滴速至维持剂量 20 ～ 50 μg/min。
7. 硝普钠：为强效血管扩张剂。用法：50 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 500 ml 按 0.5 〜0.8 μg·kg-1·min-1 缓慢静脉滴注。孕期仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。产前应用时间不宜超过 4 h。
硫酸镁防治子痫
硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。 硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌证或者硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯巴比妥和苯二氮卓类药物（如地西泮）用于子痫的预防或治疗。对于非重度子痫前期的患者也可酌情考虑应用硫酸镁。
镇静药物的应用
应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧 张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫。
利尿剂的应用
子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂，仅当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不 全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。
纠正低蛋白血症
严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者， 应补充白蛋白或血浆，同时注意配合应用利尿剂及 严密监测病情变化。
促胎肺成熟
孕周<34 周并预计在 1 周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。用法：地塞米松 5 mg 或 6 mg，肌内注射，每 12 小时 1 次，连续 4 次；或倍他米松 12 mg，肌内注射，每天 1 次，连续 2d。分娩时机和方式
子痫前期孕妇经积极治疗，而母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。
1. 终止妊娠时机：（1）妊娠期高血压、病情未达 重度的子痫前期孕妇可期待至孕 37 周以后（I-B）。（2）重度子痫前期孕妇：妊娠不足 26 周孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠。孕 26 周至不满 28 周患者根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕 28 周～ 34 周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构（I-C）。> 孕 34 周 孕妇，可考虑终止妊娠。（3）子痫：控制病情后即可考虑终止妊娠。
2. 终止妊娠指征：重要的是进行病情程度分析和个体化评估，既不失终止时机又争取获促胎肺成熟时间。
（1）重度子痫前期发生母儿严重并发症者，需要稳定母体状况后尽早在 24 h 内或 48 h 内终止妊娠，不考虑是否完成促眙肺成熟。严重并发症包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、 子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性 HELLP 综合征、DIC、胎盘早剥和胎死宫内。当存在母体器官系统受累时，评定母体器官系统累及程度和发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况综合考虑终止妊娠时机：例如血小板计数<l00x 109L、肝酶水平轻度升高、肌酐水平轻度升高、羊水过少、脐血流反向、胎儿生长受限等，可同时在稳定病情和严密监护之下尽量争取给予促胎肺成熟后终止妊娠；对已经发生胎死宫内者，可在稳定病情 后终止妊娠。总之，母体因素和胎盘-胎儿因素的 整体评估是终止妊娠的决定性因素。
（2）蛋白尿及其程度虽不单一作为终止妊娠的指征，却是综合性评估的重要因素之一，需注意母儿整体状况的评估：如评估母体低蛋白血症、伴发腹水和（或）胸水的严重程度及心肺功能，评估伴发存在的母体基础疾病如系统性红斑狼疮、肾脏疾病等病况，与存在的肾功能受损和其他器官受累情况综合分析，确定终止妊娠时机。
3. 终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病孕妇， 如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产的指征。
4. 分娩期间的注意事项：（1）密切观察自觉症状；（2）监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在<160/110 mmHg；（3）监测胎心率变化；（4）积极预防产后出血；（5）产时、产后不可 应用任何麦角新碱类药物。
预防
加强教育，提高公众对妊娠期高血压相关疾病的认识；强化医务人员培训，注意识别子痫前期的 高危因素；应在孕前、孕早期和对任何时期首诊的孕妇进行高危因素的筛查、评估和预防。
子痫前期高危因素包括：年龄>40 岁、体质指 数（BMI）多 28 kg/m2、子痫前期家族史（母亲或姐妹）、既往子痫前期病史，以及存在的内科病史或隐匿存在（潜在）的疾病（包括高血压病、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等）；初次妊娠、妊娠间隔时间 ≥ 10 年、此次妊娠收缩压 ≥ 130 mmHg 或舒张压 ≥ 80 mmHg（孕早期或首次产前检查时）、孕早期 24 h 尿蛋白定量 ≥ 0.3 g 或尿蛋白持续存在（随机尿蛋白 ≥++1 次及以 上）、多胎妊娠等也是子痫前期发生的风险因素。
妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期孕妇， 计划再生育者有复发风险，再次妊娠的孕前检查非常重要。
对于钙摄入低的人群（<600 mg/d），推荐口服 钙补充量至少为 1 g/d 以预防子痫前期。
推荐对存在子痫前期复发风险如存在子痫前期史（尤其是较早发生子痫前期史或重度子痫前期 史），有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史，存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠 12 ～ 16 周） 开始服用小剂量阿司匹林（50 ～ 100 mg），可维持到孕 28 周。
但是，仍需注意对孕妇的基础疾病和前次子痫前期发病因素进行排查；对于存在基础疾病如自身免疫 性疾病等的孕妇，不能仅给予小剂量阿司匹林，建议孕前在专科行病情评估，以便能获得针对性药物的及早治疗和子痫前期预防的双重目的。
