子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤。根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为 3 类：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。而「凹陷」粘膜下子宫肌瘤的形成，可能是 GnRHa 治疗导致雌激素缺乏，继而子宫肌层组织弹性降低导致的。这种类型子宫肌瘤在宫腔镜手术时可因为宫腔压力增加使子宫肌瘤不可见，增加了手术难度。
意大利佩鲁贾大学妇产科学专业的 Mazzon 教授报道了一例使用「冷循环宫腔镜下子宫肌瘤剔除术」安全切除了体积较大的「凹陷」子宫肌瘤，文章发表在 Journal of Obstetrics and Gynaecology 上。
病例
患者女，28 岁，9 个月前出现月经过多来门诊就诊。患者有贫血病史，补充铁剂进行治疗。经阴道超声发现单个子宫肌瘤，直径约 56 mm，1.7 mm 游离于子宫肌层边缘。宫腔镜检查显示子宫腔内一 40 mm G1 子宫肌瘤。患者同意行宫腔镜电切术。术前使用 GnRHa 进行治疗，经阴道超声确定子宫肌瘤大小减小至 34 mm。
患者全麻下进一步行冷循环子宫肌瘤剔除术。在到达子宫内膜前，使用常规切片技术摘除宫腔部分子宫肌瘤，确定肌瘤和子宫肌层之间的分界面。之后，将电切环换为表面粗糙的无电金属环，插入分界面内，钝性分离肌瘤表面和子宫肌层。分离以后，壁间肌瘤变成宫腔内赘生物，再次使用切片技术安全切除肌瘤，未伤及周围子宫肌层。体积较大的子宫肌瘤被完全切除。术后未见并发症。患者术后第二天出院。
两个月后，患者随访，行宫腔镜检查，检查发现宫腔正常，无粘连，也未发现肌瘤坏死残留物。患者月经出血恢复正常。
小结
本病例患者为「凹陷」粘膜下子宫肌瘤，这种类型子宫肌瘤在宫腔镜手术时可因为宫腔压力增加使子宫肌瘤不可见。Lin B 等推测子宫肌瘤的「凹陷」现象可能是由于 GnRHa 治疗导致雌激素缺乏，继而导致子宫肌层组织弹性降低造成的。
宫腔镜子宫肌瘤剔除术前应用 GnRHa 治疗的好处目前仍然存在争论。最近一项 meta 分析表明，虽然 GnRHa 可能改善手术结局，但是目前仍无充分证据支持术前常规应用 GnRHa。此外，术前 GnRHa 治疗可能会出现「凹陷」现象。
迄今为止，只有 2 篇文献对「凹陷」子宫肌瘤的治疗进行报道。2000 年，Lin 等报道了凹陷粘膜下子宫肌瘤一步宫腔镜子宫肌瘤剔除术。虽然这种技术似乎很有效，但是由于超声控制下宫腔镜内镊子的使用术后出现持续子宫出血，因而安全性遭到质疑。2008 年，Kang 等报道了使用超声准确检测子宫壁肌瘤位置的技术。切开子宫肌层，使用切除器快速切除子宫肌瘤，减少宫腔内压力。与之前的报道相似，本病例患者也使用一步手术法，但是使用的技术不尽相同。
首先，使用「冷循环」宫腔镜子宫肌瘤剔除术解决「凹陷」的粘膜下子宫肌瘤。「冷循环宫腔镜子宫肌瘤剔除术」是一项新型，安全且有效的手术方式，术后宫腔粘连发生率低，子宫肌层结构完整。与以前的报道相同，冷循环宫腔镜子宫肌瘤剔除术不用超声控制，避免了盲目且危险的宫腔内操作。本病例使用的冷循环技术是一种十分安全的手术方式。尽可能保证子宫内膜结构和功能的完整性。
本病例表明冷循环宫腔镜子宫肌瘤剔除术可完整切除凹陷的粘膜下子宫肌瘤，避免了危险的超声操作。尽管好处多多，但是还需要更多的详细数据来确定宫腔镜子宫肌瘤剔除术之前使用 GnRHa 治疗的好处以及确定更好的手术治疗方式。
