罕见病例:无瘢痕也会出现子宫破裂

2015-11-17 09:55 来源:丁香园 作者:anidarling
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无瘢痕子宫发生子宫破裂是非常罕见的。一项研究报告,发达国家其发生率约为 0.0006%,母胎死亡率极高。英国北德文郡医院的 Erfan 医师报告了一个罕见病例,患者为无瘢痕子宫,产后发生自发性子宫破裂,文章发表在 Journal of Obstetrics and Gynaecology 杂志上。

病例

患者女,41 岁,G3P3,孕 41+2 周感到腹痛,入院经阴道分娩。该患者无重大病史。无子宫手术史,也未使用宫内节育器。

产科史:孕 33 周经阴道自然分娩一早产儿,之后孕 40 周经阴道自然分娩一正常胎儿。出生体重分别为 2270 g 和 4400 g。

最近一次怀孕,因考虑到之前的早产史、复发尿路感染、BMI 上升至 34,因此患者接受了专门的产科护理。患者产前情况良好。患者于孕 41+2 周时自然分娩。产程进展良好,患者不需要子宫收缩剂。第一产程持续 3 小时 21 分钟,第二产程仅仅持续 21 分钟。患者经阴道分娩一男婴,出生体重为 4270 g。出生 1 分钟婴儿 Apgar 评分为 6 分,5 分钟后婴儿 Apgar 评分为 9 分。患者第三产程顺利娩出完整胎盘。患者会阴部完整,不需要进行缝合术。产后失血约 300 ml。患者产后 6 小时出院回家。

产后 12 小时,社区助产士被告知患者感到腹痛,头晕。助产士发现患者休克,心动过速,每分钟约 110 次,血压 85/48 mmHg。检查发现患者子宫体积较大,柔软,恶露较少。患者立即被转移至医院。触诊检查发现患者腹部膨胀,柔软,耻骨上方可见巨大包块,超过脐部。患者阴道流血极少。床边经腹部超声显示腹膜内存在游离液体和组织血块。患者同意接受开腹手术(备子宫切除术),患者再入院 32 分钟后进入手术室。

术中发现腹膜内 2.5 L 积血。子宫下段可见不完全横向断裂约 7 cm,扩大至左侧阴道(图 1)。尽管行尿道插管,但是仍发现膀胱扩张,术者在膀胱底部发现一巨大血肿。目测膀胱完整,并且使用亚甲蓝检测膀胱完整性。根据子宫破裂程度和患者失血量,术者行部分子宫切除术。术中患者失血量达 3000 ml,术后患者输入 4 个单位浓缩红细胞。子宫病理组织学检查发现子宫破裂部位(左侧子宫肌层)广泛出血。患者术后顺利康复,6 天后出院。

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图 1. 子宫下段不完全子宫破裂,扩大至左侧宫颈。

病例讨论

不论是瘢痕子宫还是无瘢痕子宫,发生子宫破裂都可能对母体和胎儿产生潜在生命危险,死亡率极高。瘢痕子宫,尤其之前行剖宫产手术,是子宫破裂最常见的诱发病因。这些患者子宫破裂的发病率约为 1%。无瘢痕子宫患者发生子宫破裂十分罕见,约为 1:17000-20000,常发生于子宫下段;这种子宫破裂常发生在分娩时。此外,与可能不发生出血的剖宫产瘢痕裂开相比,无瘢痕子宫破裂出血量大,可能造成严重不良结局。

自发性子宫破裂的危险因素包括之前行子宫手术、产次较多、高龄产妇、巨大儿、多胎妊娠、子宫畸形、手术分娩、胎盘异常等。在这个病例中,患者唯一可确定的危险因素是年龄较大和分娩巨大儿。

总之,分娩时子宫破裂可表现为腹痛、胎心过缓、母体心动过速、宫缩停止、血尿和子宫出血。这些症状和体征可对子宫破裂进行早期诊断。然而,这些症状和体征在该病例中均未出现,也不能确定子宫破裂是发生在产中还是产后。很难推测破裂发生的机制。值得注意的是,第二产程非常短,仅 21 分钟,加之胎儿较大,可能导致宫体压力增加,导致子宫破裂。迅速大量出血可能对子宫破裂进行预测,但是这个病例中,患者出血延迟。一种可能的解释是子宫收缩导致了破裂部位的延迟出血。

病例小结

无瘢痕子宫破裂十分罕见,很难提前预测。因此即使在看起来风险极低的病例中,也必须要细心诊断。子宫破裂延误治疗后果非常可怕。产后数小时子宫破裂表现延迟出现,这种病例十分罕见。本病例强调产后虚脱需要怀疑子宫破裂。此外,立即进行床边影像学检查对产后虚脱病情检查十分有价值,可减少出现临床表现到开始治疗之间的时间,这对降低这种病例的死亡率十分关键。

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编辑: 张秦溪

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