2015 年 9 月 16 日-20 日，第 18 届全国临床肿瘤学大会暨 2015 年中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）学术年会在厦门盛大举行。大会期间召开乳腺癌卫星会，军事医学科学院附属医院 (北京 307 医院) 乳癌肿瘤科主任江泽飞教授在会上做了「中国 HER2 阳性乳腺癌诊疗现状真实世界调研结果报告」。会后丁香园就中国 HER2 阳性乳腺癌诊疗现状对江泽飞教授进行了采访。
江泽飞教授做 「中国 HER2 阳性乳腺癌诊疗现状真实世界调研结果报告」
江泽飞教授首先向我们解读了本次报告的主要内容和启示。随后江泽飞教授回答了我们关心的问题。
江泽飞教授：欧美批准了很多抗 HER2 的药包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和更多的新药。抗 HER2 治疗的出现使乳腺癌复发风险很明显地降低。最早的曲妥珠单抗 1 年治疗，明确降低了复发和死亡风险，10 年生存结果降低死亡风险 37%。之后拉帕替尼也想挑战，最后失败了，失败的原因是设计存在问题。ALLTO 试验分组使无瘤受试者更多的接受口服药物。试验后期受试者认为在医院接受注射药物也可以接受，而且可以得到医生的随诊。
口服药物由于味道受试者不耐受等原因也导致依从率低，最终降低了大约 30% 的入组数据。研究设计者不应考虑完全取代曲妥珠单抗，而是要做后期的补充。如果三种治疗好于两种治疗，那么三种更好，如果相同那么两种足够。现在标准医疗行为，包括术前治疗，出现转移病灶后加用曲妥珠单抗有较好效果，曲妥珠单抗失败可以换用拉帕替尼，T-DM1，但是三组之间统计学上没有差异。
现在国外学者认为对于 HER2 阳性乳腺癌，我们的一线标准靶向治疗是曲妥珠、帕妥珠，二线治疗是 T-DM1。帕妥珠、T-DM1 在中国都没有上市。虽然这些药中国医生听到很多，但是用的不多。真实世界的数据，对研发、医院、医保、病人都很有意义。美国 HER2 阳性患者有 72% 的靶向治疗覆盖率，而我们 HER2 阳性病人只有不到 20% 接受治疗。
我个人觉得调查的比例结果较实际情况偏低，远远低于北京医疗水平，但反映北京市民的医疗保障水平和医疗水平。乳腺癌专业委员会在徐教授指导下，罗氏共同参与的项目，就是看转移病人治疗率。北京 43%，山东 38%，江苏 93%，上海 67%。山东、江苏有医保所以覆盖率较高，因此药物进入医保非常的重要。作为医生我们希望管理和监管部门可以像这些城市学习。现在企业有了相关项目，使更多患者用的起药。并且曲妥珠单抗对于乳腺癌患者来说是救命药，提高覆盖率非常重要。
我们手术的保乳率明显偏低，各种病期加在一起保乳率不到 10%，而在美国达到 50%，中国女性有些被不必要的切除了乳房。前哨淋巴结活检的概率应该达到与美国相同的 60-70%，但我们只有⅓。我们尽管在追求精准医学，但是在标准医疗中，由于地域广泛，经济发展不均衡，医生接受专业教育的程度不一样以及患者的理念等问题，我们对于保乳手术的淋巴结活检的施行率和接受程度很低。我们要呼吁标准医疗在现在情况下能不切就不切，人人享有保乳权。
再看乳腺癌Ⅰ-Ⅲ期靶向治疗覆盖率北京为 74%，而之前北京的晚期覆盖率没有那么高，说明这是理念问题。在同等医保情况下，我们从数据可以比较出来，晚期病人在北京接受率偏低是由于很多非北京患者没有医保。因此第一要肯定医保，因为医保改革即将成功，的确改得不错。第二，理念也是重要的因素，如果我们只是晚期治疗，三年五年，医保费用真的会被拖垮，但如果只是用一年，一共花费 30 万，百姓自己花 3、4 万，政府可以出一部分，企业可以出一部分，这样可能会达到很好的效果。
所以我一直呼吁，如果这个药 10 万，报销 70%，企业出 20%，个人出 10%，这样都可以出得起。北京的治疗率高，原因就是倡导早期治疗可治愈。医保政策是阶段性、策略性的投入。晚期治疗进入医保真的要谨慎，因为持续治疗有可能是十年时间。而医保如果用于早期治疗，可能投入⅓经费就可以治愈很多病人，因此完全可以采取预防的措施。
从市场经济角度，全球靶向治疗已经超过了化疗。在欧洲国家，乳腺癌晚期药物份额排在前五名大部分是靶向药，中国全是化疗药，显然不是中国医生不懂，而是因为产品的可及性。一是价格高，因为研发成本高；二是医保政策跟不上，三是治疗理念问题。未来的中国市场会慢慢趋于提高靶向治疗比例，降低化疗比例。
如果我们有足够的活力改善民众健康，那么在未来走向精准医学的过程中就有更好的决策，使得精准医学可以有雨伞计划、篮子计划。精准医学就会像天气预报一样，预测治疗时机，预测疗效，我也希望大家可以在精准医学、大数据、支付方式等层面有共同的合作。总的来说医药卫生大有可为，总能找到解决的路径。
丁香园：江教授您好，非常感谢您精彩详细的解读，请问您报告中的数据是如何统计出来的？
江泽飞教授：本次报告的数据是抗癌协会乳腺癌委员会在不同医院和住院病人概率出来的。
丁香园：请问以后会有完整的报告公布吗？
江泽飞教授：前期的报告会建议专家来做横向纵向的分析，这样正式报告会更细致。取样来说，北京只选了两家医院共 61 个病人，显然不能代表北京首都的水准。北京的调查，国家级的癌症中心要有包括北京市的肿瘤医院，以及周边的大医院。专科医院、综合医院、三甲医院、三甲专科医院的数据都应该包括进来，这样的数据才很全面。现在这个数据应该是真实的，我们希望做得更科学、更可靠。如果可能的话，明年（2016 年）4 月份的 CSCO 乳腺癌大会将做一个详细的报告，会针对化疗、内分泌、靶向做全程管理的调研报告。
丁香园：死亡率高的原因一个是医保问题，还有早期患者认识问题。医保问题是国家的决策，只能通过相关部门来推进，那么患者认识问题是不是可以通过医生的临床行为来改善呢？
江泽飞教授：这个很重要，现在所有 HER2 阳性病人通过教育都知道要重新治疗，有些病人以为自己是阴性重新测又变成阳性。当有一群病人治疗有效并且长期获益的时候，会对其他病人产生积极影响。早期病人如果没有抗 HER2 治疗，病友一定会说为什么会等到复发再用，这种教育是循环教育，可以是医生对医生的教育，也可以是患者对患者的教育，还有患者的自我教育。想要将教育更彻底，更有效的就是需要通过你们媒体，借助媒体的影响力。精准的诊断带来精准的医疗，可以解决相当多病人的生存问题，这就是今天媒体会主要的作用。
我比较乐于跟媒体沟通。我在医生行业，深知医生行业很辛苦，其实媒体在某种程度跟医生一样辛苦，甚至有时候更辛苦。对于媒体，应该当成朋友来沟通，我们也理解你们的辛苦。作为媒体人可以和医生继续沟通。谢谢。
丁香园：再次感谢您介绍丁香园的采访，祝您工作顺利，谢谢！
