乳房外 Paget 病（EMPD）
临床表现和诊断
EMPD 的典型表现为 60 岁左右绝经后女性出现界限清楚的红色斑片，伴或不伴硬结和溃疡。尤其是病程早期，常与股癣、皮肤念珠菌病、接触性皮炎、刺激性皮炎、脂溢性皮炎、银屑病和原位鳞状细胞癌（SCCIC）相混淆。因病灶处有颜色变化也可能被误诊为黑色素瘤。
图 1. 女性外阴部湿疹样癌皮损，左侧大小阴唇皮肤红色斑片、糜烂、渗出，基地浸润
由于鉴别诊断较多，确诊 EMPD 需要进行组织活检。EMPD 组织学特点是黏蛋白丰富，上皮出现空泡细胞（Paget 细胞）；这些细胞体积较大、多形性、核仁明显，并且细胞质为嗜酸性。由于 EMPD 与多种疾病临床症状相似，并且可与黑色素瘤和鲍恩病同时存在，因此常使用免疫标志物进行筛查。由于 EMPD 常合并其他内脏肿瘤，一旦诊断为 EMPD，必须进行综合肿瘤筛查，包括全身体格检查、乙状结肠镜检查、膀胱镜检查、乳房 X 线照片和阴道镜检查。
分期
EMPD 使用外阴肿瘤 TMN 分期；EMPD 无特殊分期系统。对原位肿瘤和侵袭性肿瘤的区分十分重要。原位 EMPD 转移风险极低，但是侵袭性 EMPD 转移率极高。根据皮肤侵袭深度，将侵袭性 EMPD 分为两种，侵袭深度＜1 mm 的病灶，侵犯淋巴管/血管可能性较小。深度＞1 mm 的病灶临床侵袭性较强，预后较差。
腹股沟淋巴结是最常见转移部位。EMPD 淋巴结转移的预测因素包括红斑部位出现肉眼可见肿瘤，侵犯真皮层，侵犯淋巴管和明显可触及淋巴结节。因此，如果患者出现上述 1 条或以上上述因素，应当考虑淋巴结取样检查排除转移性癌。
治疗
EMPD 可以选择手术切除。推荐行局部扩大切除术；但是复发率极高（约 20%-60%）。局部扩大切除术边缘据肿瘤距离尚存在争议。莫氏显微外科手术（MMS）复发率约为 8%-26%。会阴组织保留非常重要，如果临床可行，可考虑行 MMS。
如果为原位癌，则还有其他多种治疗方案可供选择。局部治疗包括使用 5% 咪喹莫特乳膏作为单药化疗，效果较好。或与其他治疗方案联合使用。光动力治疗（PDT）是在皮肤上使用光敏剂，然后用特定波长的光照射这个区域激活光敏药物。通过这种方法产生游离基，对赘生性细胞产生毒性。PDT 可作为非外科治疗的选择之一，或作为扩大局部治疗或 MMS 的辅助治疗。其他疗法还包括放疗、局部 5-氟尿嘧啶、博来霉素、干扰素、氩激光和 Nd：YAG 激光。
在更多的晚期病例中，侵袭程度和淋巴结转移均为 EMPD 预后影响因素。哨卫淋巴结活检的作用尚不清楚；但是在出现侵袭或可触及明显淋巴结的病例中，应当考虑哨卫淋巴结活检。
预后和随访
EMPD 预后各不相同，取决于多种因素，包括侵袭深度、原发病灶、是否合并内脏肿瘤、淋巴结转移和肿瘤转移。原位 EMPD 预后较好，出现淋巴结转移或远处转移的病例预后较差。
患者需要长期进行皮肤评估防止 EMPD 局部复发。随访检查中也应包括淋巴结触诊。
基底细胞癌（BBC）
临床表现和诊断
会阴部基底细胞癌可出现多种临床表现，病灶可能为肤色或红斑状丘疹、结节、斑块或溃疡。会阴部 BBC 最初可能被误诊为炎症性或感染性皮肤病；因此，任何标准治疗无效的会阴部病灶应当考虑进行活检。
图 1. 外阴部基底细胞癌
怀疑 BBC，应当进行组织活检。组织病理学根据亚型不同有些许变化；然而，大多数 BBC 瘤细胞呈基底细胞样，基底层细胞排列呈栅栏状，间质可见黏液变性。
分期
大多数病例中，BBC 为局部肿瘤，并不发生转移。因此，除非病灶非常大或超过皮肤组织，一般很少进行肿瘤分期。
治疗
BCC 的主要治疗方法是手术切除。考虑到解剖部位，MMS 适用于所有的 BCC。高危肿瘤（肿瘤体积过大，分界不清，复发或高危类型）或存在高风险特性（免疫抑制、遗传综合征）的患者应考虑将 MMS 作为一线治疗。MMS 治疗 BCC 的五年复发率为 0.7%-1.8%，肿瘤复发率为 3.2%-4.8%。标准切除术为另一种治疗方法，尤其是对体积较小、危险度较低或 MMS 不易操作的肿瘤而言。
如果存在手术禁忌症，则可以选择其他有效的治疗方法。常见经典治疗方法包括 5-氟尿嘧啶和咪喹莫特。5% 的咪喹莫特和 5% 的 5-氟尿嘧啶对治疗体积较小浅表性 BBC 效果较好。在两个前瞻性试验中，使用咪喹莫特治疗浅表 BBC，5 年清除率分别为 77.9% 和 80.4%。对于 5-氟尿嘧啶缺乏长期随访数据；然而，短期缓解率大约为 90%。
其他治疗方案包括放疗、PDT 和口服刺猬通路抑制剂维默德吉。
预后和随访
会阴部 BBC 预后极好、复发率很低，根据治疗方法不同稍有差异。所有有 MNSC 病史的患者每 6-12 个月需要进行全面皮肤检查，确定没有新发皮肤肿瘤或 BBC 复发。
鳞状细胞癌（SCC）
临床表现和诊断
SCCIS 常表现为病灶部位轻微突起，界限清楚，红色斑块，上有鳞屑。SCC 表现为丘疹、结节、斑块或溃疡，伴不同程度角化。鉴别诊断包括 EMPD、浅表性 BCC，尖锐湿疣，间擦疹，接触性皮炎，股癣和皮肤念珠菌病。任何出现类似特征表现，且常规治疗无效的疾病都应该进行活检。SCCIS 显微镜下观察特点为出现非典型角质细胞，角化不全和角化过度。组织学上，将非典型角质细胞侵袭皮肤定义为 SCC。
图 1. 早期鳞状细胞癌皮损
分期
cSCC 根据 2009 年 AJCC 指南进行分期。使用 TNM 系统进行分期。Tis：原位癌；T1：肿瘤直径＜2 cm，没有或仅 1 处高危因素；T2，肿瘤直径＞2 cm，或任何大小病灶 ≥ 2 处高危因素；T3，肿瘤侵入面骨；T4，肿瘤侵入面骨外。高位因素包括肿瘤厚度＞2 mm、侵入皮肤底部或皮下组织、神经浸润、分化不良。
治疗
SCC 主要治疗方法为手术切除。体积较小并且无高危因素的 SCC 可以行扩大局部切除术。5 年清除率约 92%。体积较大的肿瘤，或存在高危因素，可以行 MMS，5 年清除率约为 97%。如果患者不能耐受手术或高度神经浸润，可以考虑进行放疗。
SCCIS 的治疗还有其他方法可供选择。虽然手术切除是最主要的治疗方法，也可使用冷冻手术、电流干燥术和刮除术、PDT、5-氟尿嘧啶或咪喹莫特进行治疗。
预后和随访
在美国，疾病死亡率约为 1%。与躯干和四肢皮肤疾病相比，肛门与生殖器皮肤为高危部位，局部复发率、淋巴结转移和疾病死亡率较高。出现淋巴结转移或远处转移的患者死亡率明显升高。SCCIS 或会阴部 SCC 患者需要接受长期随访，确定是否出现复发。建议每 6-12 个月进行全面皮肤检查和淋巴结检查。
黑色素瘤
临床表现和诊断
肛门直肠部黑色素瘤主要发生于老年人。肛门直肠部黑色素瘤常出现在肛管、肛管/直肠交界或肛门边缘/肛周部位。病灶可出现色素沉着，也可无色素沉着，表现为类似于痔疮、肛门直肠癌的息肉。患者常诉直肠出血、直肠痛、失禁、广泛瘙痒、排便习惯改变、体重下降和其他症状。
图 1. 黑色素瘤肉眼观
外阴阴道黑色素瘤常影响阴唇、阴道、尿道和宫颈。患者常为 60 岁女性。临床症状包括外阴肿块、疼痛、出血或瘙痒。
怀疑黑色素瘤时，应进行组织切除活检，来确诊是否是黑色素瘤。
分期和治疗
肛门直肠部或外阴阴道黑色素瘤无标准分期标准。Ⅰ期为局限性疾病，2 期为局部转移，3 期为远处转移。
手术为主要治疗方法。包括扩大局部切除术或腹会阴联合切除术。二者总生存率相似。
外阴阴道黑色素瘤的标准治疗也是手术切除。扩大局部切除术较外阴切除术好，可减少患者整体发病率。
小结
会阴部是比较特殊的解剖部位，皮肤肿瘤的鉴别诊断十分多样。会阴部位的肿瘤比较罕见。肿瘤病灶临床表现常包括触痛或非触痛可触及肿块，移动性较差。本综述总结了较为常见的会阴部恶性肿瘤，包括 EMPD，SCC，BCC 和黑色素瘤，增加医师对于皮肤肿瘤的警惕性。如果考虑皮肤恶性肿瘤，需要组织多科专家进行会诊，包括皮肤科、外科、肿瘤科和放射科专家共同进行进一步确诊和商议治疗方案。
