子宫肌瘤是育龄期女性最常见的疾病之一 。妊娠期子宫肌瘤的发生率约为 0.3% -2.6%。妊娠合并子宫肌瘤可引起胎盘着床异常、胎位异常、产道异常，从而导致产程延长、产时产后出血、子宫复旧不良、产褥感染等并发症。而子宫肌瘤造成子宫旋转是一种罕见的妊娠并发症。
产科医生在为妊娠合并巨大肌瘤患者进行剖宫产时可能存在许多困难。近日，日本大阪大学医学院妇产科 Matsuzaki S 等报道了一例妊娠合并巨大子宫肌瘤患者的剖宫产手术，并发表在 Clinical Case Reports 杂志上。
该患者，35 岁，G1P0，因妊娠合并左侧子宫肌瘤（超声检查测量肌瘤直径为 15 cm），被转至大阪大学医学院进行剖宫产手术。患者有「肾动脉瘤」、「原发性醛固酮增多症」、「慢性高血压」病史。为了确定子宫与子宫肌瘤的解剖关系，研究者在患者孕 30 周时进行了磁共振成像（MRI）检查（图 1A）。MRI 显示肌瘤位于子宫左侧肌壁间。虽然存在子宫肌瘤，但患者在妊娠期并没有出现腹痛、胎盘胎盘早剥、胎儿生长受限或早产。胎儿生长与实际孕周相符。超声检查未发现重大异常。
图 1（A）磁共振成像显示肌瘤位于子宫左侧肌壁间（其最大尺寸不在本图所示）
然而，影像学检查并没有显示子宫旋转的程度。因为胎儿臀位，患者准备择期进行剖宫产手术。由于有「慢性高血压」病史，剖宫产被定在妊娠 37 周进行。
图 1（B）腹中线剖腹探查显示多个大血管压迫在子宫上。从第一个腹部切口，术者不能确定血管的类型
产科医生术前无法准确了解子宫肌瘤和腹腔内子宫的解剖关系。因此，腹壁切口垂直延伸肚脐旁，子宫被托至腹腔外（图 2A）。腹中线剖腹探查术显示多个大血管压迫在子宫上（图 1B）。然后，术者认为：血管属于卵巢固有韧带与子宫旁结缔组织；子宫肌瘤使子宫旋转 90°，这些血管位于正面。术者在子宫上作一垂直切口（图 2B）。术中出血 1600 ml。最终，患者成功分娩出一名健康男婴，体重 2538 克，1 和 5 分钟的 Apgar 评分分别是 4 分和 9 分。
图 2（A）剖宫产时，术者将子宫托出腹腔后发现肌瘤使子宫旋转了 90°。此图中，旋转已得到纠正；箭头表示在图 1B 所示区。
图 2（B）因为低位横向子宫切口是不可行的，术者选取一纵向子宫切口。在切开子宫时，术者应注意观察切口和子宫肌瘤之间的手术切缘，预防出血。由于产后子宫收缩，切口和子宫肌瘤之间的距离通常会缩短。
患者恢复良好，手术后 8 天出院。新生儿无喂养相关并发症，体重增加，并与母亲一起出院。术后六个月，患者的肌瘤直径约为 11 厘米。
总之，产科医生在妊娠合并巨大肌瘤的剖宫产中必须谨慎行事。如果产科医生不能准确识别、定位子宫切口的解剖标志，术者应将子宫从腹腔内托出。如果剖宫产时术者没有注意到子宫的旋转而导致子宫切口选择不佳，可能会导致术中大量出血。
