临床实用教程：安全流产临床实践手册（下）

流产方法

药物流产

表 1. 流产药物使用方法及注意事项如下

人工流产

≤ 12-14 周常采用真空抽术，吸包括手动真空抽吸（MVA），或电动真空抽吸（EVA）；＞12-14 周常用的流产方法是扩张宫颈或清宫术。

表 2. 宫颈准备药物使用方法（＞12 周/84 天）：

感染控制及预防

流产过程及护理过程都与患者的血液体液接触，在给患者治疗或护理过程中一定注意控制及预防患者感染，同时医护人员自身也必须注意感染预防。有如下注意事项必须引起重视。

1. 接触患者血液、体液、不完整的皮肤、黏膜；

2. 不论患者可能存在什么样的感染，预先给予什么样的诊断都必须复查及随访；

3. 尽量减少或避免患者与患者、患者与医护人员之间的感染。

标准预防措施：

1.  注意手部清洁，洗手：在与患者接触前后、接触可能感染的物品，即使戴手套也必须用肥皂、流水洗手；阴道检查必须戴手套，检查结束注意脱掉手套，洗手；

2. 穿防护装：如白大衣、手套、口罩、防护眼镜，鞋子；

3. 无菌术：在进行人工流产前必须做好阴道清洁准备，宫颈可用聚维酮碘液清洁；

4. 合理将锐器如刀片或缝针回收和处理；

5. 合理放置和处理材料及设备。

注意：吸引器吸头、套管、接头处在没有清洗干净前不能够用手接触，防止被感染。

疼痛治疗

几乎所有患者在流产是都可能疼痛，忽略这些因素则会引起患者不舒服，增加其的对流产时间及流产过程中并发症的担忧。疼痛治疗要注意一下情况：

1. 大多数的疼痛主要来自子宫排空、妊娠物排出引起，不同患者对这些反应不同；

2. 针对不同患者采取不同的治疗措施；

3. 药物流产及非药物流产方法均可以通过外界干扰减少流产引起的疼痛；

4. 高度重视患者药物使用史，过敏史，以及与镇痛剂、麻醉剂，选择最佳的疼痛治疗药物。

需要让患者理解流产引起的疼痛的原因。流产的患者可能存在对流产的担忧，害怕或恐惧，可能增加患者对疼痛的敏感性；高度紧张的患者甚至不敢躺在流产床上，如果不能够解除其内心的恐惧，并发症则会相应的增加；疼痛不但与患者本身的生理状态有关，重要的是与患者流产过程中子宫颈扩张或子宫收缩有关。

注意：在药物流产前或人工流产前可以选择适当的止痛方法，给予适当的止痛药物。

表 3. 疼痛治疗选择及要点：

注意：不推荐对乙酰氨基酚用于流产止痛，确保口服药物止痛有效，流产前30-45分钟进行评估。

宫颈旁阻滞麻醉方法：

1.  钳夹宫颈，在宫颈 12 点或 6 点钟位置注入 1-2 ml 麻醉药物；

2.  钳夹固定麻醉药物注入的部位；

3.  轻轻牵拉宫颈，根据光滑的宫颈与阴道之间的位置确定辅助麻醉部位；

4.  在宫颈阴道交接的地方，注入 2-5 ml 利多卡因，注射深度约 1.5-3 cm，分别注射 2-4 个点（2 点钟和 10 点钟和或 4 点钟和 8 点钟方向）；

5.  注射药物之前先回抽，避免把药物直接注射入血管内；

6.  宫颈旁阻滞利多卡因使用量是，4.5 mg/kg，或 200 mg-300 mg（1%  20 ml，或 0.5%  40 ml）。

注意：全身麻醉一般不用于吸宫手术或清宫手术。全身麻醉用于门诊的流产手术止痛有风险，因为全身麻醉需要专门的监测仪器，麻醉医生，对麻醉的并发症有处理能力。使用静脉麻醉的时候镇静和麻醉同时进行，一个训练有素的麻醉医生需要对患者的呼吸，循环，神经系统如意识等进行监测。

如果麻醉过程中出现呼吸抑制必须马上给与呼吸支持。推荐的麻醉药物剂量是控制、减少麻醉并发症的使用剂量。如果仅仅使用了镇静剂，一旦出现呼吸抑制，即刻给与拮抗剂。

药物流产

临床注意事项：

1. 药物流产是多步骤过程，需要米非司酮和米索前列醇接连使用，也可能是一种药物多种剂量使用，如单独使用米索前列醇。

2. 米非司酮和米索前列醇接连使用效果比单独使用米索前列醇效果好，而且副作用少。

3. 在门诊服用米非司酮之后，米索前列醇可以回到家中接着服用，这么做的好处是保护患者隐私，对患者来说住家里方便，也便于医生提供服务。但是大于 9周（63天）的患者则需要做好可能需要补充人流的准备，对可能发生的并发症也要有应对措施。

4. 患者要必须能够接受医生的建议，住处离医院门诊不能太远。

5.  如果流产失败，想继续妊娠的患者，告知其口服了米索前列醇对有胎儿有致畸可能，需要慎重考虑。当然也没有必要过分强调致畸可能，因为目前还没有确切的数据支持该说法，但是继续妊娠对胎儿致畸潜在的风险不可忽略。

6.  米非司酮和米索前列醇不能终止异位妊娠。用药后没有阴道流血可能是异位妊娠，也可能是流产没有成功。当然即使是异位妊娠，用药后也可能出现阴道出血，因为蜕膜组织对服用的药物是有反应的。药物流产之后，如果患者仍有妊娠的症状，则需要考虑是否出现了异位妊娠。

孕周 ≤12周（84天）药物流产方法

表 4. 具体药物及使用方法

药物流产管理：

1.  药物管理：米非司酮只能口服，米索前列醇可以口服，阴道塞入，舍下含服，药物的不良反应不同患者可能不同（见不同途径米索前列醇使用特点）。药物流产预防性应用抗生素不是必须。

2.  在妊娠物调出之前和掉出的时候给与患者支持、关注。确定患者对自己的病情充分了解，保证患者能够得到充分的医疗服务，确保流产顺利进行。对常见药物不良反应和流产并发症能够及时应对。推测流产过程中可能的出血情况，疼痛情况，告知患者掉出的妊娠物情况，可能伴有大血块，伴有的疼痛可能比痛经重。

3.  患者应该了解并懂得流产过程中注意事项。长时间或大量出血，连续几个小时每小时出血量浸透两个床垫；发热持续超过 24 小时；米索前列醇使用后不舒服的感觉超过 24 小时。

在家使用米索前列醇注意事项：

1.  确保患者懂得什么时候、怎么使用米索前列醇；

2.  告知患者什么时候服用、怎么使用止痛药；如果患者想了解更多的止痛方法，对其他的一些止痛方法也可以对其作详细解释。

3.  确保患者知道什么情况下或出现哪些并发症时需及时联系医生。包括米索前列醇使用后相关准备，米索前列醇使用后等待妊娠物排出的时候，告知患者应该什么时候去厕所等。

表 5. 不同途径米索前列醇使用特点

                                            图 1. 面颊部给药与舍下给药示意图 

表 6. 药物副反应、并发症及应对措施

随访：

1.  米非司酮和米索前列醇：没有常规的随访要求，如果患者要求随访，通常在流产后 7-14 天。

2.  单独使用米索前列醇：临床推荐密切随访，确保完全流产（单独用药方案比联合用药方案效果差）。

3.  完全流产评估：双合诊检查，血 hCG，B 超检查。

4.  以下情况需进一步确诊是否完全流产：患者自述妊娠持续存在，或使用流产药物后阴道少量出血，则需要行盆腔体格检查，查看子宫是否增大，B 超检查确定是否妊娠持续存在；行清宫术或继续使用米索前列醇。

5.  如果患者已经确诊为宫内妊娠，但是持续、过多的阴道出血，一般不考虑是宫外孕，只需对症治疗即可，同时行清宫术或继续使用米索前列醇。

6.  药物使用后，如果患者自诉阴道出血少或没有阴道出血，而且确诊为宫内妊娠则不必考虑为宫外孕，对症治疗即可。

大于 12 周（84 天）的药物流产

注意事项：

1. 服用米索前列醇后监测设备；

2. 流产完全后才能出院；

3. 孕周大于 20 周，流产前胎儿可能已死亡；

4. 随着孕周增加，子宫对前列腺素的敏感性增加，因此米索前列醇的计量随着应当减少。

表 7. ＞12 周（84 天）的药物流产推荐方法

流产过程管理：

1.  药物流产前管理：米非司酮推荐口服；米索前列醇可以口服，阴道给药，舌下含服或面颊部给药，药物副反应因人而异；药物流产不需要预防感染。

2.  米索前列醇可重复给药，但须要密切观察，确保妊娠物完整排出。在使用米索前列醇第二个剂量（400 ug）时，患者可能会感觉到宫缩痛，但是疼痛的出现时间不确定。如果在使用第一个剂量（800 ug）就出现宫缩痛则需行常规检测，特别对疼痛给与一定处理。妊娠物排出时间跟孕周和孕产史有关。

3.  胎儿、胎盘排出：如果用米索前列醇 8 小时-10 小时后，胎儿（理论上叫胎儿）没有排除，则行阴道检查，胎儿位于子宫口或阴道内时可用手取出。不必常规清宫，用米非司酮加米索前列醇或不加米索前列醇流产，发生胎盘残留的可能性＜10%。只有在患者大出血，胎盘滞留 3-4 小时的时候才考了行经阴道真空抽吸或刮宫术。

4.  康复出院注意事项：确保流产完全，没有继续妊娠；满足患者流产后的情绪需求；检测并发症，对症治疗；患者病情平稳，恢复正常时可以出院；确保患者对病情和流产后注意事项已了解无误；记录治疗结果，包括一些可能出现的情况。

注意：体温升高是米索前列醇最常见的副反应；使用镇痛药对乙酰氨基酚和布洛芬可减少患者疼痛；使用米索前列醇最后一次剂量体温持续升高时需要密切观察；一些患者的疼痛可能是子宫破裂，但是很少见。

手术流产，宫颈准备

孕周超过 12-14 周的患者，在人工流产前必须行宫颈准备。

1.  尽管 12 周的患者不推荐流产前常规宫颈准备，但是必须注意到流产并发症，术者的手术经验也很重要。

2.  宫颈准备可以减少二次流产、宫颈损伤、子宫穿孔、流产不完全等发生率。

3.  宫颈准备可以采用渗透扩张器也可以使用药物扩张宫颈。

4.  在宫颈准备的时候，镇痛药如布洛芬、麻醉剂，口服抗焦虑药等可以同时使用，也可以提前使用，必要时可以重复使用，增加效果。

注意：如果在宫颈准备过程中出现大出血，必须立即停止各种准备和操作。

表 8. 手术流产，宫颈准备如下

  注：阴道给药与舌下给药扩宫口效果相当，但是体温升高副反应较后者少。

渗透性扩张器植入方法：

1.  阴道镜下用不含酒精的消毒液擦洗宫颈；

2.  宫颈局部麻醉，或宫颈全部麻醉（见麻醉方法部分），用非创伤钳钳夹宫颈；

3.  钳夹渗透扩张器末端，放入宫颈管内口，扩张器顶端刚刚超过宫颈内口为宜；

4.  一次放入扩张器，使之相邻。

注意事项：宫口扩张器最大剂量放置 6-12 小时，如果放入剂量较少，可以 4 小时内或第二天可以重复再放剩下的。由于扩张器副反应较少，患者可以自由活动。使用米索前列醇后，患者可能会有阴道出血，宫缩痛；当米索前列醇起作用时，确保患者能安静休息；一个剂量不能使宫颈软化，可再次给药。

手术流产的药物、用品和设备

表 9. 真空抽吸或钳刮术需要的设备，用品、设备如下

  表 10. 流产后不同结局对症治疗

手术流产（≤12-14 周）

有两种吸宫方法，手动真空抽吸（MVA），或电动真空抽吸（EVA）。手动真空抽吸（MVA）是采用 4-14 mm 真空管抽吸管在宫腔内大致抽吸，特点是应用设备多，没有电也能够进行。电动真空抽吸（EVA）是采用电泵 14-16 mm 真空管抽吸管或更大套管。不管哪种流产方式，同样的操作步骤，均必须认真仔细操作。

  流产前准备：

1.  如果可能有复杂的并发症发生，建议患者到合适的门诊；

2.  手术流产需要做宫颈准备（见宫颈准备一节）；

 3.  预防性应用抗生素，防止感染；

4.  发放止痛药给患者；

5.  准备好比所需设备，验证设备正常工作，如果是手动真空抽吸需要确定是否已经准备好真空抽吸器，还需要一个备用。

  注意：为减少感染风险，推荐术前或术中给抗生素预防感染，如果暂时缺药没有抗生素可以先行手术，术后给与抗生素。

手术流产步骤（≤ 12-14 周）：

1.  患者术前排空膀胱；

2.  洗手，穿上手术衣；

3.  双合诊检查；

4.  放入窥阴器；

5.  宫颈消毒准备；

6.  宫颈旁阻滞麻醉；

7.  扩张宫颈；

8.  插入吸管；

9.  吸取宫腔内容物；

10.  检查吸出组织；

11.  同时进行其他操作 ；

12.  身体恢复出院；

 「非接触」技术：为了减少感染，必须遵照无菌术，使用消毒灭菌的材料，医生不要直接跟器械接触，可以预防性使用抗生素。「非接触」技术意思是手术器械不要跟其他未消毒物品接触，放入阴道时不要跟阴道壁接触。

因此，进行吸宫时建议：

1.  拿取窥阴器时不要碰到窥器前端；

2.  吸管跟设备连接，不要接触吸管前端；

3.  每次用完的无菌器械应该放在托盘上，不要跟其他物品接触；

4.  强调这一点的原因是，对宫颈可以消毒，但是阴道很难完全消毒到无菌。

具体手术操作步骤（≤ 12 周）：

1.  让患者排空膀胱，辅助患者膀胱截石位于手术床上；

2.  洗手，穿隔离衣，口罩，帽子；

3.  盆腔检查，再次确诊检查结果，了解子宫位置，大小；

4.  调节灯光，暴露视野，找准宫颈；

5.  艾力斯钳夹宫颈，用消毒棉球逐一消毒宫颈；

6.  宫颈旁阻滞麻醉（见麻醉方式一节）；

7.  扩张宫颈；如果宫颈口相对较松弛，可以容吸管通过则不需要再次扩宫口，如果宫口较小而紧则必须先行扩宫方能放入吸管；流产不全往往跟宫颈口较紧，没有完全扩开有关。

扩张宫颈有如下方法：找准宫体和宫颈位置，钳夹宫颈前唇或后唇，固定宫颈，从最小的扩宫棒逐一扩大至需要的号数。轻柔操作，不要使用暴力、蛮力，使用「非接触」技术，宫颈部位也需要轻柔的吸刮。

注意：充分暴露宫颈，了解子宫位置，轻柔操作是保障手术安全进行的基础。如果器械进入宫颈有困难，则不能够强行进行，应变换宫颈的角度，或再次检查确定子宫位置。有时调整灯光方向也能够空出更多的空间，将宫颈拉直，充分暴露。如果进入宫颈特别困难，可以给与米索前列醇 3 小时后方可手术，也可以求助上级大夫。

8.   插入抽吸管：插入吸管，先吸刮宫腔，最后是宫颈，不能使用暴力，防止子宫损伤。如果有穿孔迹象需立即终止操作。

表 11. 操作时注意事项及吸管选择如下

9.  吸刮宫腔内容物：将抽吸管与真空吸引器连接，一只手抓住抽吸管无菌的另一端。抽吸管位于宫腔中部时开始吸刮，当子宫开始收缩的时候操作的手能感受到子宫壁变硬，子宫底部下降。

轻柔缓慢抽吸，每个方向 180 度环转抽吸，吸出的血液和组织可以经吸管看到，不要在吸管开大的情况下远离宫颈部位取出吸管，这样可能会导致漏吸。如果真空抽吸器已满，取下抽吸器，换另一个抽吸器，抽吸管留下，接好后继续操作。

注意：以下表现说明子宫腔内空的，抽吸管内没有组织吸出，全部为红色或粉红色泡沫。抽吸管骚刮宫腔时感到手下感觉坚韧感。子宫随抽吸管收缩。患者感到痉挛性或疼痛表明子宫在收缩。

手术结束取出抽吸管和钳子，棉球擦净宫颈，检查宫颈是否有出血。

10.  检查内容物：时刻保持着完全流产干净的理念，检查流产后组织，保证宫腔已清理干净。查看内容有：

1）根据孕周，胎盘大小寻找相应的绒毛，蜕膜组织，如果孕周大于九周，胎儿部分组织可以辨认出。

2）葡萄样的水泡存在则说明是葡萄胎。如果排除组织不全，则可以将组织放入盛有水或醋的透明组织中，将灯光从底部照射过进行观察。如果有异常发现，所有组织均需要送病检。

3）如果吸刮出的组织较少或比期望刮出的组织少或不完全，则可能有以下情况：不全流产，仍有内容物残留；行人工流产前已自然流产过，剩下组织不多；流产失败，妊娠组织仍存在于宫腔；如果没有发现绒毛膜则有可能是异位妊娠，需要进一步检查确诊；异常子宫，双角子宫或纵膈子宫，妊娠组织存在与另一个宫腔内。

4）如果吸出的绒毛膜，绒膜组织不确定或不确诊则需要再次重吸，排除异物妊娠的存在。

11. 同时可进行的手术操作：流产手术结束后，如果有必要可以同时行放置宫内节育器，修复宫颈裂伤，输卵管结扎等手术。

12.  康复出院：确诊患者已经流产成功，没有继续妊娠；向患者提供情绪、情感支持；检测并发症，如果发生及时给与治疗；患者病情平稳，达到出院标准则可出院；离院前详细向患者交待注意事项及药物使用方法；详细记录治疗结果及不良反应。

手术流产（＞12-14周）

临床注意事项  ：

1.  流产过程包括扩张宫颈和清宫；

2.  手术前给与宫颈扩张棒或药物给与扩宫准备。

术前准备：

1.  宫颈准备（见手术流产）；

2.  提供预防性使用抗生素（见 ≤ 12-14 周手术流产）；

3.  确保患者在合适的时候服用止痛药；

4.  确保所有设备都准备好，正常工作。

手术流产步骤（＞12-14 周）：

1.  患者术前排空膀胱；

2.  洗手，穿手术衣；

3.  双合诊检查；

4.  放入窥阴器；

5.  宫颈消毒准备；

6.  宫颈旁阻滞麻醉；

7.  扩张宫颈；

8.  人工破膜，吸出羊水；

9.  吸取宫腔内容物；

10.  检查吸出组织；

11.  同时进行其他操作 ；

12.  身体恢复出院。

 「非接触」技术跟 ≤ 12-14 周一样。

具体手术操作步骤（＞12-14 周）：

1.  让患者排空膀胱，辅助患者膀胱截石位于手术床上；

2.  洗手，穿隔离衣，口罩，帽子；

3.  盆腔检查，再次确诊检查结果，了解子宫位置，大小；

4.  调节灯光，暴露视野，找准宫颈；

5.  艾力斯钳夹宫颈，用消毒棉球逐一消毒宫颈；

6.  宫颈旁阻滞麻醉（见麻醉方式一节）；

7.  扩张宫颈牵拉宫颈至阴道内，根据宫颈口大小选择扩宫棒大小（常规抽吸管管套 12-16 mm），如果以上方法还是无法扩张宫颈，则可采用其他的一些方法。注意：只有宫颈充分扩张之后才能清宫，特别是大于 14 周的患者。

8.  人工破膜，吸出羊水：如果是手动中控抽吸则使用抽吸管直径 14 mm，电动抽吸则使用 14-16 mm 的管径。合适的管径通常选择比孕周数少 1-2 mm 的管径，对于孕周大于 16 周的患者来说，管径通常 14-16 mm。

流产时需要尽可能一次性吸尽，在抽吸羊水时可不断转动吸管。如果抽吸管能够很轻松的出入宫腔，说明基本已经抽吸干净，再次吸管 1-2 分钟则可完成手术操作，使用无菌技术擦净宫颈。

9.  吸取宫腔内容物：由外向内逐一清宫；避免搔刮过深，损伤子宫，尤其注意水平位置的子宫；避免插入子宫腔过深，有子宫穿孔迹象，立刻终止操作；对不确诊的胎儿位置可以在超声引导下进行操作。

如果胎儿下降困难，也可以辅佐以以下操作：400-600ug 米索前列醇，口服、舌下含服、颊部给药均可；或麦角新碱 0.2 mg 口服或肌肉注射；或催产素 20u 加入 500 ml 生理盐水或乳酸钠林格液，30 滴/分钟 3-4 小时后再次评估后继续清宫术。

10.  检查吸出组织：手术结束，检查流产后组织，包括以下内容：四肢，胸部 /脊柱，颅骨，胎盘。如果发现不完整，则需再次清宫或行 B 超检查。

11.  同时可进行的手术操作：流产手术结束后，如果有必要可以同时行放置宫内节育器，修复宫颈裂伤，输卵管结扎等手术。

12. 康复出院：确诊患者已经流产成功，没有继续妊娠；向患者提供情绪、情感支持；检测并发症，如果发生及时给与治疗；患者病情平稳，达到出院标准则可出院；离院前详细向患者交待注意事项及药物使用方法；详细记录治疗结果及不良反应。