自发性卵巢动脉瘤破裂发病较为罕见，多与妊娠相关，易形成腹膜后血肿，直接威胁生命健康。
近日，日本 Toyoshima 等报道了一例与妊娠无关的自发性卵巢动脉瘤破裂致腹膜后血肿，发表于 Journal of Medical Case Reports。
现病史：患者女，44岁，因「间断性右侧腰腹部疼痛2天」入院。2天前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，间歇性发作，不伴发热、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻等，大小便正常，无腹部外伤史，急诊入院。
月经史： 既往月经规律，月经于腰痛发作前 2 天来潮，G3P3，2 年前曾行剖宫产术。
既往史及家族史无特殊，否认高血压及心脏病史。
入院查体：T 36℃，P 70 次/分，BP 115/78 mmHg，全腹平软，无肌紧张，妇科检查：阴道少量月经血，子宫及双附件无明显异常。
辅助检查： 血常规：HB：98 g/L，HCT 28.2%，WBC 13900 /mm3（升高），尿妊娠试验（-）；腹部 B 超：提示巨大的腹膜后血肿包绕右肾（图 1A）；急诊盆腹腔增强 CT 提示：右肾周围包绕巨大血肿，血肿中央在动脉相呈高回声区（图 1B）；三维 CT 血管成像显示：血肿由右侧卵巢动脉瘤破裂导致（图 1C）。
图 1A. 腹部 B 超 左侧肾脏正常（左侧，箭头所指），腹膜后巨大血肿，右肾周围高回声区（右侧，箭头所指）。
图 1B. 动脉相增强 CT 图像：右侧腹膜后血肿中央间一高亮回声结构（箭头所指）。
图 1C. 腹部三维 CT 血管成像：右卵巢动脉瘤覆盖右肾动脉 (箭头所指)。
处理： 诊断为右侧卵巢动脉瘤破裂后，经股动脉行选择性血管造影，显示右卵巢动脉在主动脉发出处有一迂曲的动脉瘤，但没有明显活动性出血（图 2A）。经 2.1-fr 微导管向动脉瘤远心端注入 1 ml N-羟丁基 2-氰基丙烯酸酯（NBCA），栓塞后显示完全闭塞血管（图 2B），没有发现其他动脉瘤。
图 2A. 右侧卵巢动脉的选择性血管造影：动脉瘤位于主动脉的起源附近 (箭头所指)。
图 2B. 栓塞后血管造影显示右侧动脉瘤远端血管影消失，栓塞成功（箭头所指）。
栓塞术后 1 天，CT 显示：血肿范围减小，没有外溢。血常规：HB：79 g/L，HCT 24.1%，连续 4 天补充铁剂后 HB 89 g/L，HCT 25.6%，栓塞后未进行其他外科干预，症状逐渐减轻，5 天后出院，随访 3 月内没有明显的复发症状。
经验总结：
腹膜后血肿是一种直接威胁生命健康的外科急诊疾病，常见原因有腹部外伤，医源性损伤（术中放置下腔静脉滤器，动脉穿刺等），主动脉、肾动脉、腹膜后肿瘤破裂，以及凝血障碍性疾病。
主要症状：内出血导致的急性腰腹痛，但症状为非特异性，需要排除肾结石、肾盂肾炎，对育龄期女性，需排除宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等；对妊娠晚期妇女，需排除胎盘早剥、子宫破裂等，因为妊娠期不能行 CT 检查，难以获得影像学资料，导致疾病难以鉴别。
孕期最常见的动脉瘤破裂的位置依次为：主动脉、脑动脉、脾动脉、肾动脉、冠状动脉、卵巢动脉。查阅 1963-2012 年 MEDLINE 收录的英文文献，仅报道了 25 例自发性卵巢动脉瘤破裂。
其中 18 例与妊娠相关，7 例无关；所有都是经产妇，妊娠相关组年龄 23-39 岁，非相关组 45-69 岁，左、右侧没有区别。18 例妊娠相关中破裂主要发生在产后期（14 例），推测由于妊娠引起内分泌变化以及血流动力改变，导致产生新的动脉瘤或原有动脉瘤薄弱。另外，高血压也是动脉瘤破裂的危险因素。
诊断和治疗：在早期报道的病例中主要通过开腹手术进行诊断、治疗，自增强 CT 出现以来，诊断准确率得到大大提高。1990 年以后，经导管动脉栓塞术（TAE）应用于临床后，成功率高，预后好，创伤小，成为目前认为的最佳治疗方法。
可选用的栓塞物：微弹簧圈，明胶海绵颗粒（GSP），微弹簧圈和 GSP 合用，NBCA。微弹簧圈和 GSP 栓塞的机制都是启动机体的凝血机制，需要正常的凝血功能；而 NBCA 栓塞的机制为使血浆聚合，不需要依靠患者本身的凝血功能。
Yonemitsu 等报道称 NBCA 早期栓塞形成率明显高于 GSP，治疗时间明显低于微弹簧圈，因此在卵巢动脉瘤破裂的病人我们建议可首选 NBCA 作为栓塞材料，特别是在有凝血障碍的患者中。
自发性卵巢动脉瘤破裂是一种罕见病，增强 CT 结合三维血管成像是有效的检查手段，诊断性血管造影术结合 TAE 是最有效的治疗方法。由于卵巢动脉是盆腔出血的潜在出血点，当出现腹膜后血肿时，应常规检查卵巢动脉，尤其是在经产妇女，不管其是否处于妊娠状态。
