今天，来实战下。
假如一名孕妇，32 岁，第一胎，妊娠 6 周，查甲状腺功能结果提示 TSH2.84mIU/L，其它结果如 TT4、TT3、FT3、FT4 以及甲状腺相关抗体全部在参考值范围内。
对于妊娠早期 TPOAb 阴性的 TSH 轻度升高的妊娠妇女，是否需要启动治疗，促使 TSH 达到妊娠特异性参考值，即 TSH 在 2.5mIU/L 以下？
显然，毋庸置疑的是，上述问题是存在的，存在于不同地区，也存在于不同科室。可能妇产科和内分泌科对于同一个孕妇，都会有不同的观点，即使是同一个科室，不同医生也可能有不同的观点。
下面，从 3 个方面进行剖析下：
1. 明确轻度升高的定义
轻度升高是根据参考值确定的。
孕妇的甲状腺激素水平不同于非妊娠妇女，早、中、晚孕期之间也存在明显差异。因此，建立孕妇早、中、晚孕期的甲状腺激素参考值范围具有临床意义。
截止至 2014 年，我们业内比较统一的共识，是 TSH 上限在 3.93 mIU/L。
在检验方法上，参考的是 NACB 的方法，但是参考的是方法，不是参考值范围，这点必须明确。而 TSH 数值也受到碘的影响，因此，需要根据不同地区，碘摄入情况而区别对待。
这里，需要特别提到的，指南没有告诉我们的是，对于非妊娠状态，甲状腺功能检测一般不规定抽血的时间，主要是考虑到患者就诊时的方便。但是，对于孕妇，我们需要考虑抽血的时间，血清 TSH 水平有昼夜变化，夜间达峰值，最低值见于 10 时至 16 时，早上抽血时 TSH 值高于下午。对于妊娠期妇女，看验单时需要充分考虑上述生理变化。
2. 如何评价该孕妇甲状腺功能状态？
2012 年中国指南明确提到，国内妊娠亚临床甲减的诊断标准，是大于妊娠期特异性参考值范围上限，而没有确立是大于 2.5mIU/L，这是经过反复推敲，反复论证而得出的描述。这一点，也是国内指南与 ATA 指南的主要区别之一。因此，我们需要全面理解指南的背景及国内的研究情况。
在妊娠生理学中，受精后 1-2 周开始，hCG 开始升高，到 8-10 周时，达到一定的高峰。而 hCG 升高，其 α 亚单位与 TSH 相似，能与 TSH 受体结合，刺激甲状腺素的释放，使 TSH 降低 20%-30%。
该孕妇妊娠 6 周，属于 T1 期，hCG 未到高峰，对 TSH 的影响可能未达高峰。推测，随着妊娠周数的增加，在孕妇 4 周后检测 TSH，排除疾病状态及其他影响因素后，可能 4 周后的结果比目前的 2.84 mIU/L 会降低一些，或者变化不大。
3. 治还是不治？
显然，这位孕妇的 TSH 在 2.84mIU/L，其余结果全部在参考值范围内，这个结果，无论是按照内分泌分会制定的 3.39 mIU/L 上限，还是按照检验分会的 3 mIU/L 上限，都是没有超过上限的。根据 2012 中国指南中，提到亚临床甲减的诊断是妊娠期 TSH 大于妊娠特异性参考值的上限，FT4 在正常参考值范围之内。
注意不是 TSH 大于 2.5，而是大于妊娠特异性参考值的上限。
接下来，显然需要找到指南推荐的国内的 TSH 参考值上限是多少：在 T1 期，有四个参考值上限，分别是 3.93，3.60，5.17，4.51mIU/L。而采用的较多，较为公认的，就是 DPC 的 3.93mIU/L 的上限。
按照目前的证据，该孕妇在妊娠 6 周时，妊娠亚临床甲减的诊断是不成立的，不必讨论下一步的治疗控制范围应该在多少了。我们目前能做的，就是根据目前的证据，结合孕妇 TSH 数值，各个项目的结果，作出适合于目前的决策，而不是参考国外的具体数值来判断国人的结果。
本文已获作者南方医科大学珠江医院内分泌科杨锐医生授权丁香园发布。
