坏死性筋膜炎（NF）是发生于浅筋膜和皮下组织的一种罕见疾病，病程常为暴发性，有全身中毒症状，死亡率极高。该疾病常在创伤后爆发，极少出现在外科手术后。发病机理涉及多种微生物感染，包括革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌。产科患者由于存在多种合并症如糖尿病、营养不良、贫血和药物滥用，使病情更为复杂。
营养不良和贫血常见于发展中国家。营养状况不良会影响 NF 的预后。西尔恰尔医学院妇产科学 Robin Medhi 教授等报道了坏死性筋膜炎一例，并发表在 International Journal of Women’s Health 上。
旨在强调剖宫产术后营养不良和贫血为 NF 的危险因素。通过肠外营养和输血迅速纠正严重营养不良和贫血对 NF 的治疗至关重要。
病例 1
患者女，26 岁，严重营养不良、贫血，G3P2，8 天前经阴道分娩，行右中外侧会阴切开术。现因右侧会阴部广泛溃疡来院就诊。患者自述产后 5 天感到会阴切开处伤口剧痛，并且伤口处红肿。之后 2 天，该处皮肤脱落，出现巨大溃疡。患者出现高热、恶心、呕吐、稀便。
入院时，患者面色苍白、有中毒、脱水症状。体温 39.4℃，脉率 120 次/分，血压 90/60 mmHg；呼吸频率 24 次/分。患者全身状况差，BM12.8。局部检查发现右侧会阴至右腿内侧有一 12×8 cm 溃疡（图 1）。患处化脓、恶臭，排脓。溃疡周围红肿发炎，未见淋巴结肿大。
实验室检查血红蛋白 70 g/L，白细胞计数 20×109/L，血清总蛋白 13.82 g/dL，血清白蛋白 1.14 g/dL，血肌酐 0.46 mg/dL，随机血糖 83 mg/dL，血清钠 130 mmol/L，血钾 2.7 mmol/L，C 反应蛋白 150 mg/L。坏死性筋膜炎实验室风险指标（LRINEC）得分为 9，高度表明为 NF。
图 1 会阴切开术并发坏死性筋膜炎
根据临床和实验室检查结果，确诊为NF，患者立即被转入 ICU，进行内外科治疗。患者采用全肠外营养，输入 2 个单位浓缩红细胞，使用广谱抗生素。
同时，对脓液进行细菌培养和药敏试验。第二天进行广泛清创。患者细菌培养显示变形杆菌和克雷伯杆菌感染。静脉内注射抗菌药物哌拉西林、他唑巴坦和庆大霉素。之后 4 周定期更换伤口敷料。组织病理学报告显示浅筋膜和皮下脂肪层坏死，多形核白细胞，皮肤血管血栓形成。4 周后进行皮肤移植。患者 42 天后出院，出院时状况良好。
病例2
患者女，37 岁，P3L2。患者因胎儿窘迫行剖宫产手术。剖宫产 5 天后出现剖宫产伤口广泛溃疡来院就诊。患者高热，给与止痛药后伤口仍然剧痛。入院时，患者发热、面色苍白、营养不良。
体温 38.8℃，血压 90/60 mmHg，脉率 110/分，呼吸频率 22/分。BMI12.55。局部检查发现手术伤口周围皮肤和浅表组织脱落。溃疡周围水肿、发红，大量排脓（图 2）。患者腹部柔软，肠鸣音正常。
实验室检 查血红蛋白 68 g/L，白细胞计数为 19×109/L，血清总蛋白为 4.1 gm/dL，血清白蛋白为 1.14 gm/dL，血肌酐为 0.68 mg/dL，随机血糖为 106 mg/dL，血清钠为 142.1 mmol/L，血钾为 2.69 mmol/L，C 反应蛋白为 27.6 mg/L。LRINEC 分数为 3。
图 2 箭头示溃疡边缘
根据临床特征，诊断为NF，患者使用广谱抗生素治疗，静脉注射哌拉西林他唑巴坦和庆大霉素。输入3个单位浓缩红细胞。全肠外营养改善患者营养状况。入院第二天进行外科清创术，除去所有坏死组织。将脓液进行细菌培养和药敏试验，结果显示为变形杆菌和克雷伯杆菌感染。6天后停止肠外营养。患者拒绝皮肤移植，伤口定期换药。患者47天后身体状况好转出院。
讨论
NF是一种由多种微生物引起的软组织感染疾病。最初的非特异性表现掩盖了该疾病的严重性。妊娠时免疫低下可能是导致该疾病爆发的主要原因。并且在发展中国家，营养不良和贫血也是发生该疾病的原因之一。
在产科，NF的发病诱因包括糖尿病、营养不良、药物滥用。营养不良和贫血导致低BMI、低血清总蛋白、低血清白蛋白和低血红蛋白。严重贫血患者更容易受感染。严重贫血的患者，吞噬细胞和中心粒细胞杀菌活性降低，因此需要迅速纠正贫血。
两个病例都是多种微生物感染，包括变形杆菌和克雷伯杆菌。经验性使用广谱抗生素，之后根据药敏试验结果更换抗生素。
NF 最初表现常被误认为是伤口血肿和蜂窝织炎。早期局部出现水肿、红斑、捻发音和波动感等非特异性表现。随着病情发展，皮肤迅速脱落，形成溃疡，大量排脓，具有恶臭味。患者出现与局部炎症表现不相符的剧痛和全身中毒反应时，应怀疑 NF。
LRINEC 评分系统根据 C 反应蛋白水平、血红蛋白、白细胞计数、血清钠、血肌酐和血糖进行评分。8 分或以上对 NF 具有诊断价值。病例 1 评分为 9 分，病例 2 评分为 3 分。可能是因为病例 2 中患者进行剖宫产手术后静脉注射抗生素。
CT 和 MRI 对 NF 的早期诊断和确定软组织感染范围有一定帮助。虽然 NF 抢救的关键是早期临床诊断和手术清创。但是全肠外营养和循序纠正贫血状态对成功抢救NF患者也至关重要。
产前检查时，医生应知道营养不良是该疾病的危险因素，存在这些危险因素的患者应当被列为高危人群。在低收入和中等收入国家，这些因素在健康状况中扮演重要角色。除此之外，体格检查应该包括BMI的记录。实验室检查应该包括总血清蛋白和血清白蛋白水平的检查。
